张顶顶 涂振兴 刘 昊 梁春雨 孙晓新

华北理工大学研究生学院 河北唐山 063210；①附属医院

胫骨骨折是临床上常见的骨折之一，约占所有骨折的3.94%[1]。随着经济社会快速发展，高能量交通事故的增多和人口老龄化的加剧，胫骨骨折的数量逐年增多。胫骨骨折后远端血运被破坏，保护骨折断端血运并重建稳定性是治疗的关键。随着微创接骨技术(Minimally invasive percutaneous plata osteoporosis, MIPPO)在临床的逐步推广应用，实现了最大程度保护血运，减少切口和创伤，降低感染率，同时提高了愈合率，并有较多研究已验证短期及远期疗效均优于切开复位内固定(open reduction and internal fixation, ORIF)[2-4]。

在临床实际手术操作中，MIPPO仍然有不少问题亟待解决。胫骨贴近体表，前侧覆盖软组织较少，手术时容易进行手法复位，以往常需打入克氏针来维持临时复位状态，但仍然会发生轻微移位，并且打入克氏针会影响手术操作[5]。科室引入顺势双反牵引复位器(张氏牵引器)用于解决这一难题，自2018年9月至2019年12月应用于临床治疗55例胫骨远端粉碎性骨折患者，整体临床效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取医院2018年9月至2019年12月收治的55例胫骨远端粉碎性骨折患者为研究对象，根据手术方式分为观察组(22例)和对照组(33例)。纳入标准：①诊断胫骨远端闭合粉碎性新鲜骨折；②AO分型为B型及C型；③年龄≥18岁；④同意手术方案并签署知情同意书，配合治疗及随访调查。排除标准：①存在手术禁忌证；②影响骨愈合的其他危险因素(吸烟、骨质疏松、代谢性疾病等)；③合并其他部位骨折，影响手术时机及术后功能锻炼等。

对照组采用传统手法复位下行MIPPO术式，复位效果欠佳时行部分切开或完全切开复位。观察组应用张氏牵引器辅助复位用于治疗胫骨远端粉碎性骨折。研究经医院伦理委员会批准，两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况对比

1.2手术方法 所有手术均由同一组医师完成。观察组患者手术过程：患者下肢进行消毒时，采用拴牛结式用绷带套住患肢第1、2趾，然后吊起，此种方法可以在悬吊的同时起到牵引骨折端的作用，最大可能降低了医源性损伤[6]。张氏牵引器所有装置可进行高温消毒或环氧乙烷消毒，其主要由支架、牵引弓和连接杆组成，具体见图1(A)。患者仰卧位，采用椎管内麻醉或全身麻醉。首先使用两根2.5mm克氏针分别穿过胫骨结节和跟骨，胫骨结节处无法置入克氏针时也可在股骨髁处穿入，然后将克氏针连接到牵引弓上，近端牵引弓通过横跨小腿的连接杆连接支架，远侧牵引弓连接到支架上的旋转手柄，即完成了牵引装置的安装，安装完成后状态，见图1(B)。连接杆可以进行调节，以不同部位及不同肢体长度患者需要，所有部件确定连接牢固，顺时针方向旋转手柄，胫骨骨折端将受到来自两个方向的牵引力，此时应用C臂机透视，通过调整手柄及手法纠正畸形，最终实现较好的复位位置。如果存在腓骨骨折，可先行ORIF恢复肢体长度，然后于内踝上行4cm作用弧形切口，分离直达骨面，注意避免损伤大隐静脉，然后使用骨膜起子贴胫骨内侧面向近端推进，形成皮下隧道，选用合适长度锁定钛板经隧道置入，使钛板横跨骨折端，起到桥接作用，钛板远端拧入1枚螺钉，暂不锁定，钛板近端螺钉孔处切开皮肤，再次确定复位效果，满意后钛板远近端各拧入3枚螺钉。复位困难时行部分切开或完全切开，使用复位钳及克氏针临时固定来行ORIF。对照组患者手术则采用传统手法复位，仅借助复位钳或克氏针临时固定，在复位效果满意后行MIPPO术式，若复位效果欠佳时行骨折端部分切开或完全切开。

图1 张氏牵引器的主要组成部件

1.3术后处理及观察指标 术后给予止痛等对症治疗，并嘱患者行踝泵、股四头肌等长收缩锻炼，1周内逐步开始非负重下关节功能锻炼，术后6～8周开始部分负重。记录所有患者的手术时间、出血量、骨折端切开率、骨折愈合时间、复位情况和下肢功能情况。记录所有患者并发症发生情况。依据Burwell-Charnley影像评估标准来对骨折复位情况进行评价[7]，复位情况包括解剖复位、部分复位和复查欠佳。下肢功能评分依据Johner-Wruhs标准进行评价[8]，下肢功能分为优、良、中和差，并记录其优良率。优：踝、膝关节总活动度>75%，可胜任日常生活，无明显步态改变，并且无不适感；良：踝、膝两处关节总活动度50%～70%，可感到肢体疼痛，部分日常生活受到影响；中：踝膝两处关节总活动度<50%，常常感到疼痛，并且步态可以看到改变，严重影响日常生活；差：膝踝两处关节完全不能活动，明显疼痛影响行走，生活需要人照顾。

1.4统计学方法 所有数据处理应用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以(均数±标准差)表示，并进行正态性检验，符合正态分布两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者伤口一期愈合，无术后早期并发症。所有患者最终随访期为术后3.3个月，共有4位患者愈合欠佳，其中对照组3例、观察组1例。观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，骨折端切开率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者3个月骨折愈合率和功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后各观察指标的比较

3 讨论

传统的ORIF技术, 无论采取哪种手术入路, 为获得良好的手术视野, 往往需要充分暴露膝关节及其周围软组织, 虽然实现了最大程度的解剖复位，但同时破坏了骨折断端的血供及其周围生物学环境, 从而极大地增加了术后感染、关节僵硬、软组织粘连等风险，很容易导致骨折延迟愈合和不愈合率[9-11]。为了克服这些难题，MIPPO技术应运而生，特别是针对胫骨远端粉碎性骨折。由于解剖特性，胫骨远端血运主要靠近端供应，血供受损后骨折不愈合发生率较高，切开骨折断端皮肤后，极大地影响骨折愈合进程[12]，故MIPPO技术在胫骨远端骨折中的应用受到推崇[13-14]。骨折的间接复位是MIPPO技术的重点及难点，而骨折复位质量是影响骨折愈合的重要因素[15]。胫骨远端骨皮质较薄，容易出现粉碎性骨折，传统的间接手法复位很难达到较好的复位，即使复位良好其位置也很难维持，特别是AO分型中C型骨折两端骨皮质无法准确对接，牵引力量弱时易出现下肢短缩畸形[16]。之前为了解决该难题出现的AO牵开器曾应用于临床[17]，其可以矫正缩短畸形、协助辅助复位，但是其需骨一侧置入螺钉，进行牵引时，牵引力仅仅在肢体一侧施加，容易出现骨折端侧方畸形，往往很难实现良好的复位，并且该装置会影响术中C臂透视和妨碍进行内固定物置入[11]。目前手术牵引床在临床应用广泛，往往应用于股骨干骨折、股骨粗隆间骨折等，而很少用于胫骨远端骨折、足踝部骨折等[18]。

本次使用张氏牵引器应用于胫骨远端粉碎性骨折，通过在骨折远、近端两处置入牵引针，连接牵引弓之间通过支架和连接杆形成一个闭合的受力系统，通过拧动手柄可以在相反方向上对骨折端进行轴向牵引[19]。由于该装置可随时锁定牵引状态，可以在最少损伤软组织的情况下实现骨折端牵引复位。尽管该装置在临床应用时间短，但已有一些文献报道证实其效果[15,20-21]，本研究中，两组患者在术中出血量和手术时间上，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究采用顺势双反牵引辅助复位时行骨折端切开的比例为13.64%，相比于传统手法复位组的45.45%低，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，本研究应用于55例患者中无复位欠佳出现，由于术中软组织破坏较少，术后无伤口感染发生，所有患者在6个月内均获得骨折愈合，初步证实张氏牵引器应用于胫骨远端粉碎性骨折可取得良好的复位和疗效。

通过张氏牵引器辅助复位可以减少骨折端切开率，增加可以实施MIPPO技术的可能性，该装置与MIPPO技术完美结合，符合微创理念，相比于手法复位下行MIPPO手术或传统切开复位内固定拥有较多优势。应用张氏牵引器有以下要点及优势：①不切开骨折端即实现骨折端有效牵引复位，并且牵引力可以得到有效维持，避免损伤周围血管及生物学环境，最大程度增加骨折愈合率；②该装置原理和结构简单，即使单人也可完成安装及骨折复位工作，不需专人负责操作，而且该装置使用简单，不会增加手术时间；③该装置需要在胫骨结节和跟骨置入克氏针，通过牵引弓和连接杆连接，中间预留出充分空间，完全不会影响透视或者手术操作，也不影响内固定物置入；④持续稳定的牵引力可以有效提高接骨板置入成功率，减少术中透视使用次数，减少对骨折断端周围软组织的损伤，有利于术后关节功能的恢复；⑤应用该装置无明显禁忌证，特别是针对AO分型中C型骨折，尤其适用。

张氏牵引器被应用以来，尚缺少更多临床病例积累，本研究也可能受到样本量相对较小和随访时间较短的限制，故未来需更多循证医学和相关生物力学研究证据证明其临床效果。目前来看，采用张氏牵引器治疗胫骨远端粉碎性骨折能更好的实现微创外科，总体临床效果良好。特别是针对AO分型中C型骨折等常规手段难以实现良好复位的患者，张氏牵引器是一种比较理想的辅助工具。