孟晓宇 孙 原 石秋艳 张春阳 杨 斌 李冬梅

华北理工大学附属医院神经内科 河北唐山 063000

急性缺血性脑卒中为现代人高发的脑血管疾病，该疾病风险高，如何改善其预后是临床研究的重点。静脉溶栓是急性缺血性卒中的常用疗法，主要依靠激活纤溶酶原达到促进血栓溶解的效果，但是静脉溶栓的效果有限，且溶栓时间窗相对较短，较多患者因在院外耽搁时间长而导致静脉溶栓时间窗已经超出，因为失去了静脉溶栓机会，必须积极探索其他疗法。机械取栓是在血管造影机(DSA)引导下，从股动脉处进行动脉穿刺，完成动脉血栓取出手术，与静脉溶栓相比，其需实施微创手术治疗。但是，机械取栓可以直接清除闭塞大动脉的血栓，因而其血管再通效果较为理想。多数患者可获得较好的血流关注效果，血管再通率可达到80%以上[1]。目前，机械取栓的临床应用率不断提升，已经成为急性缺血性卒中的重要疗法，有助于降低患者死亡和致残风险，该疗法已经成为急性缺血性卒中的重要疗法，临床研究报道不断增多，但是其预后影响因素尚不明确[2]。因此，本文旨在探究影响急性缺血性卒中患者机械取栓术预后因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年10月～2019年12月在华北理工大学附属医院行机械取栓治疗的80例患者为研究对象。所有患者均经数字减影血管造影确诊为急性缺血性脑卒中。其中男48例，女32例；年龄56～76岁，平均65.89±10.58岁；有24例患者为椎-基底动脉系统闭塞，56例患者为颈内动脉系统闭塞；给予直接取栓术患者45例，桥接治疗患者35例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：发病后24h以内入院者；新发脑梗死者；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分数在6分以上者；签署相关知情文书者。排除标准：住院过程中死亡的患者；同时合并蛛网膜下腔出血以及脑出血的患者；静脉窦血栓以及血管畸形者；同时合并短暂性脑缺血发作、心源性脑梗死者；静脉溶栓治疗禁忌证者；恶性肿瘤者、法定传染病者。

1.3治疗方法 80例患者中，在静脉溶栓时间窗内(发病时间<6h)者，迅速行静脉溶栓治疗，静脉溶栓无效的大血管闭塞实行机械取栓；超过静脉溶栓时间窗者(其中前循环时间<6h，后循环时间<24h)，行机械取栓治疗，取栓后24h可查头颅CT，如果未见高密度影，即加用阿司匹林等药物。术后随访3个月，观察病情改善情况。

1.4调查方法 术前，统计患者个体资料和影像学检查结果确定闭塞位置；术后统计患者是否给予桥接治疗；监测患者术后血压、血糖及其相应变异度，并观察影像学复查结果，观察侧支循环、血管再通等情况，其中血管再通率采用脑梗死改良溶栓治疗(TICI评分)评估：0级无灌注，1级为闭塞位置仅有少量血流可通过；2级为前向血流部分灌注下游缺血区，但是未完全灌注；3级为闭塞段前向血流完全灌注[3]。患者出院后并进行随访3个月。

1.5预后评估 采用改良Rankin评分量表(MRS)评估患者术后3个月的预后情况，评分≤2分为预后良好，评分>2分为预后不佳[4]。

1.6统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；应用多因素回归分析探究影响患者预后情况的独立高危因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1机械取栓患者预后评估结果 取栓后3个月进行电话随访，评估MRS评分，MRS≤2分者为56例，为预后良好组；>2分者为24例，为预后不良组。

2.2机械取栓患者预后的影响因素分析 经分析，年龄、2型糖尿病、颈部血管斑块形成、术后血压、应激性高血糖、血糖变异度、血管再通情况、是否给予桥接治疗是机械取栓患者预后的独立因素(P<0.05)，见表1。

表1 影响机械取栓患者预后的单因素分析

2.3机械取栓患者预后影响因素的Logistic回归分析 以预后情况为因变量，以上述分析中差异有统计学意义的相关因素为自变量进行Logistic回归分析，年龄、术后血压、应激性高血糖反应、血糖变异度、血管再通情况、是否给予桥接治疗、2型糖尿病、颈部血管斑块形成为独立影响因素，见表2。

表2 机械取栓患者预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

大血管闭塞性脑卒中的预后较差，符合静脉溶栓指征者，溶栓后血管再通率仅为20%～40%，再灌注效果较差，因而临床疗效不佳，有待进一步提升[5]。对于颅内大血管闭塞者，机械取栓血管开通效果较好，因而其临床应用率不断提升。急性缺血性卒中患者初次取栓后仍不能有效恢复闭塞区域血流者或无法维持前向血流者，可再次取栓或多次取栓，因而对于严重闭塞血管或取栓后严重狭窄者的血管再通效果仍较高[6]。本研究中发现患者取栓次数为1～5次，可知多数急性缺血性卒中患者需要多次取栓，以保证机械取栓效果。此外，机械取栓可同时实施球囊扩张及支架植入，以保证取栓后血管局部可维持前向血流，本研究中也有3例取栓后管腔严重狭窄者同时植入支架治疗[7]。

急性缺血性脑卒中相关文献显示，机械取栓较单纯静脉溶栓或其他药物治疗的效果更佳，高龄者、术后血压升高者、血管再通分级较低者预后相对较差，提示术后血压、高龄、血管再通率与患者预后存在密切相关性[8-10]。高龄患者血管内皮功能下降，身体机能逐步下降，血管弹性也变得越来越差，进而令患者发生脑缺血时，机体未能及时创建有效代偿和侧支循环，更容易出现不良预后情况[11]。另外，也有报道显示，患者发病后普遍存在高血压状态，术后易出现血压升高，而血压指标的升高，可直接增加脑出血、脑梗死等并发症风险，因而术后血压升高是患者预后不佳的重要危险因素[12-13]。血管再通分级较低者，闭塞段前向血流不能完全灌注或无法维持前向有效供血量，因而易出现再次血管闭塞情况，故预后不佳风险较大[14-15]。本研究与上述文献报道基本一致。

同时，本研究还发现，术后血糖指标与患者不良预后也存在密切联系，目前已有文献报道指出，术后血糖变异度过大者预后较差，相反预后相对较好[16-17]。本研究对患者的术后血糖变异度和应激性高血糖反应进行了分析，结果发现2型糖尿病、应激性血糖反应、血糖变异度升高是影响患者预后的独立危险因素。考虑2型糖尿病会导致受试者机体血管脆性加大，继而增加了出血转化风险。值得注意的是，线粒体若缺陷也会推进内皮细胞凋亡速率。而2型糖尿病的发生会加大患者发生线粒体缺陷的危险性。所以说，如果急性脑梗死患者同时合并2型糖尿病，其预后往往不佳。提示多数患者术后存在较大幅度的血糖波动，较易出现低血糖反应，提示术后应积极监测血糖，及时采取干预措施，避免出现高血糖反应或大幅度血糖波动，以降低不良预后风险。

桥接治疗是急性缺血性卒中救治的常用疗法，可进一步提升血栓清除率，相关文献报道显示，桥接治疗有助于改善患者预后[18-19]。本研究单因素分析显示，是否给予桥接治疗是机械取栓患者预后的独立因素，提示对于满足静脉溶栓者，应立即开始静脉溶栓治疗，同时迅速做好机械取栓准备，以更好的降低不良预后风险。

综上所述，急性缺血性卒中机械取栓患者的年龄、术后血压、应激性血糖反应、血糖变异度、血管再通情况、是否给予桥接等因素均与患者预后密切相关，术前应做好全面分析，术中及术后密切监测，及时做好相关干预措施，从而降低不良预后风险。