林华照 缪华章 连臻强 王颀

1广东省妇幼保健院宣教科，广州511442；2广东省妇幼保健院保健部，广州511442；

3广东省妇幼保健院乳腺癌防治中心，广州511442

乳腺癌位列全球女性新发恶性肿瘤的首位，是女性因恶性肿瘤死亡的主要原因之一。2014年中国乳腺癌的标准化发病率为30.7/10万，低于全球水平，但同样位列我国女性新发恶性肿瘤的首位［1］，是威胁中国妇女身心健康的一个公共卫生问题。乳腺癌筛查是对乳腺癌早诊早治的关键措施，可以降低女性乳腺癌的病死率和提高乳腺癌患者的生活质量［2］。乳房X线摄影术是目前早期发现乳腺癌最重要且最有效的方法，也是许多欧美发达国家公认的乳腺癌筛查首选手段［3］。与欧美国家不同的是，中国妇女乳房密度普遍较高［4］，采用乳腺X线检查会导致诊断效能偏低，且其检查费用偏高。相比X线检查，超声检查可以检测乳腺密度较高的女性，而且检查成本更低。有研究表明，与不筛查相比，乳腺超声检查和钼靶X线筛查的增量成本效用比分别为10.27万元/QALY和20.13万元/QALY，乳腺超声检查和钼靶X线具有成本效用的概率分别为54.5%和26.2%［5］。因此，乳腺超声筛查可作为我国乳腺癌筛查项目的主要方法。2009年医改明确规定农村适龄女性乳腺癌筛查是公共卫生服务的重大项目之一。如果能在卫生经济学评价基础上，根据不同年龄特点和人群特征调整和优化乳腺癌筛查方案，可提高政府专项资金使用效率，更加合理使用卫生资源［6］。本研究量化评价广东省某地农村基于超声检查的乳腺癌三级筛查诊断模式，为卫生行政部门实施和优化乳腺癌筛查项目开展提供证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究于2014年选择广东省2个地区35～64岁农村户籍女性进行筛查，以从化区、增城区作为试点地区、对照地区，各覆盖6个行政村。对象入选标准为：当地农村户籍人口；成年女性（35～64岁）；无相关肿瘤史；同意参加检查。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法试点地区采用基于超声检查的乳腺癌三级筛查诊断模式，即采用乳腺超声检查作为初筛，X线检查作为复筛，最后采用病理活检作为确诊的模式。筛查流程如图1所示，其中乳腺超声和X线检查的影像分级采用BI-RADS分级标准［7］。试点地区的研究人员统一经过规范的筛查流程培训，统一诊断标准，检查仪器设备也统一配备，模拟项目化的筛查模式。对照地区采用常规筛查模式，相比试点地区，研究人员只进行个案评估表填写规范的培训，不进行统一的筛查流程培训，研究人员依靠个人经验进行，模拟常规的机会性筛查模式。

1.3 成本测算本研究的成本测算包括直接成本和间接成本。直接成本包括筛查成本和治疗成本，如检查费、治疗费、药品费、手术费等，由项目组统一按地区收费标准测算，试点地区较对照地区增加三级筛查诊断体系的建设费用。间接成本是研究人员的培训费和误工费。

1.4 效果和效用指标本研究采用的效果指标为乳腺癌的检出率和早诊率，其中早期诊断定义为检出乳腺癌的TNM分期为0、Ⅰ、Ⅱa期。效用指标采用质量调整生命年，在死亡和完全健康之间对每个阶段的健康状况分配相应0～1的权重，1表示完全健康，0表示死亡，权重越大越健康［7-8］。

1.5 评价模型通过测算两种乳腺癌筛查模式的总体成本和效果指标进行成本效果分析。建立Markov模型进行成本效用分析，模拟分别采用两种模式对10万名农村妇女进行乳腺癌检查和治疗，循环周期设为1年，循环30次，以获取在随后30年内乳腺癌的检出情况、生命年和质量调整生命年。Markov模型纳入的参数为农村乳腺癌标化发病率、人口自然死亡率、乳腺癌标化病死率、乳腺癌5年生存率、乳腺癌治疗率等参数。参数设置见表1，并对相关参数进行敏感性分析。

1.6 数据管理试点地区和对照地区采用统一的筛查个案评估表，所有参与研究的人员接受填写规范的培训。采用Epidata 3.01软件进行数据管理，所有研究数据经过单份双次录入，并进行一致性比对，对不一致的地方进行核查更正，直至全部一致为止。同时，在数据库里设定合法值范围，录入过程对异常值进行警告，研究人员及时核查和更正，确保研究数据的质量。

表1 Markov模型参数设置表

图1基于超声检查的乳腺癌三级筛查诊断模式流程图

1.7 统计学分析分别采用SPSS 19.0软件进行统计学分析和采用TreeAge Pro 2011软件进行建模；两组计数资料的比较采用χ2检验；对筛检率进行校正，通过建立Markov模型模拟分析，进行成本效果和成本效用评价；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况本研究共纳入48 688名农村适龄女性，试点地区和对照地区分别筛查25 055名和23 633名。两个地区农村妇女的年龄分布差异无统计学意义（χ2=1.3，P=0.256），年龄分层以35～44岁的最多，最低的是55～64岁；见图2。

2.2 乳腺癌检出情况本研究共筛检出乳腺癌30例，其中试点地区23例，对照地区7例，检出率分别为91.8/10万和29.6/10万。早期乳腺癌患者为13例，其中试点地区11例，对照地区2例，早诊率分别为47.8%和28.6%。将年龄分层后比较，结果显示各层之间检出率的差异有统计学意义（χ2=17.8，P＜0.001），试点地区55～64岁年龄层的检出率最高，45～54岁次之，35～44岁最低，而对照地区各年龄层的检出率均相应地低于试点地区；见表2。

2.3 灵敏度和特异度基于超声初筛，阳性对象联合X线检查可以明显提高乳腺癌检查的灵敏度和特异度，见表3。试点地区的灵敏度较对照地区的高，灵敏度分别83.3%和71.4%，但两地区的特异度比较差异无统计学意义。

2.4 需邀检人数本研究筛检率为85.0%，对筛检率进行校正后为82.0%，检出1例乳腺癌患者需要邀请参加检查的人数为1 560人，需要实际参加检查的人数为1 310人。55～64岁年龄层需邀检的人数最少，45～54岁次之，35～44岁最多，可见相比35～44岁的年龄层，45～64岁的年龄层的检出效果更好，检出1例乳腺癌患者需要邀检的人数更少；见表4。

2.5 成本效果评价采用乳腺癌检出率作为效果指标进行分析评价，试点地区每提升1/10万的乳腺癌检出率需要花费1.6万元，对照地区每提升1/10万的乳腺癌检出率需要花费3.7万元。试点地区比对照地区提升1/10万的乳腺癌检出率需要多花费0.6万元。将年龄分层后结果显示，55～64岁年龄层的增量比最低，45～54岁次之，35～44岁最高，可见相比35～44岁年龄层，45～54岁、55～65岁两个年龄层成本效果更好，增量成本更加具有价值，即每提升1/10万的乳腺癌检出率需要增加的费用更少；见表5。

图2 试点与对照地区招募的农村适龄女性的各年龄段的人数分布

2.6 成本效用评价采取Markov决策模型模拟乳腺癌检查的结果显示，对10万农村女性进行筛查和治疗，在随后30年时间内，试点地区共发生乳腺癌11 728例，相比对照地区，减少发生57例。试点地区因乳腺癌死亡26例，相比对照地区，减少死亡1例。相比对照地区，试点地区多获得870个生命年，及多获得965个质量调整生命年。以贴现率为3.0%进行计算，相比对照地区，试点地区每增加1个生命年需要花费1.6万元，每增加1个质量调整生命年需要花费1.5万元，每减少发生1例乳腺癌需要花费7.4万元；见表6。

表2 试点与对照地区适龄女性各年龄段的乳腺癌检出率

表3 试点与对照地区适龄女性两样检查方法的灵敏度和特异度比较

表4 各年龄层适龄女性需要邀请参加检查的人数

表5 试点与对照地区各年龄层采用乳腺癌检出率作为效果指标的成本效果评价

表6 模拟检查10万农村女性在30年时间内的成本效用评价

3 讨 论

两个筛查模式的比较，如果成本效果比越高，则效率越低，成本效果比越低，则效率越高。试点地区比对照地区的成本效果比更低，效率更高。试验地区比对照地区每提升1/10万的乳腺癌检出率需要多花费0.6万元，参照2014年广东省人均GDP水平6.35万元，增量成本效果比低于人均GDP水平，可以认为增加的成本完全值得。经灵敏度和特异度校验，可以说广东省某地农村妇女群体进行的基于超声检查的乳腺癌三级筛查模式是成功的。

乳腺癌的分期也与健康效用值相关，如果能早发现、早治疗，可以获得更多的质量调整生命年，降低增量成本效果比，投入的成本也更加具有价值。在本研究中，试验地区的乳腺癌检出率和早诊率高于对照地区，表明采用基于超声乳腺癌三级筛查诊断模式比常规机会性筛查模式可以提高检出率和早诊率。从年龄分层来看，45～54岁、55～64岁年龄层比35～44岁年龄层的检出率更高、需邀检人数更少、筛查成本效益更好、增量成本更加具有价值。

综上所述，与模拟常规的机会性筛查模式相比，本研究中采用基于超声检查的乳腺癌三级筛查诊断新模式，即乳腺超声检查初筛、X线检查复筛（乳腺超声和X线检查的影像分级采用BI-RADS分级标准）、病理活检确诊的模式，是合适广东农村的乳腺癌筛查新模式。对不同年龄层，采取的筛查方式方法是否还可以差别化，如何对基于超声检查的乳腺癌三级筛查诊断模式进行优化，这个也许是今后研究探索的新方向。