文/夏亮

慢病是临床上常见、多发的疾病类型，具有病程长、起病隐匿以及迁延不愈等特点，患者发病后会对其生活质量产生消极影响，严重情况下会对患者机体健康产生威胁[1]。临床研究结果显示，近年来慢性疾病发病率及死亡率正在呈逐年增加的趋势增长，为有效控制疾病，临床应将慢性疾病护理作为研究的主要课题，帮助患者提升生活质量的同时，实现机体健康发展[2]。本文主要是对5500例慢性病患者进行研究，表明慢病管理对疾病控制具有重要作用，可以帮助患者实现身心健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我社区5500例（选取时间：2018年10月到2020年10月期间）慢性病患者的临床资料进行研究，采取奇偶分组法将患者分为两组：研究组（2750例）、对照组（2750例）。对照组：男性与女性患者的比例为1750∶1000；病程在2-14年之间，平均病程为（7.19±1.38）年；疾病类型：高血压1905例、糖尿病845例；年龄最大为75岁，年龄最小为45岁，平均年龄为（58.56±1.51）岁；学历：本科800例，大专750例，高中700例，高中以下500例；疾病状况：低危750例、中危1200例、高危800例。干预组：男性与女性患者的比例为1733∶1017；病程在2-15年之间，平均病程为（7.20±1.41）年；疾病类型：高血压1895例、糖尿病855例；年龄最大为74岁，年龄最小为44岁，平均年龄为（58.11±1.48）岁；学历：本科799例，大专751例，高中699例，高中以下501例；疾病状况：低危749例、中危1199例、高危802例。对比两组患者的一般资料（性别、疾病类型、病程、年龄、学历、疾病状况等），组间数据差异不明显，研究结果不存在对比分析意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规慢病管理：目前的社区常规管理方式（全科医生门诊随访开具处方），主要护理包括简单的心理疏导与口头健康教育等。干预组实施家庭医生团队慢病管理措施，在日常管理的基础上增加了健康教育、心理干预、运动干预、自我管理等措施，具体实施措施如下：（1）实施多样化健康教育：相关团队人员需要及时对患者的病情状况进行科学评估，随后结合患者病情、文化程度等为其制定针对性的健康教育，常见教育措施包括微信公众号宣传、组织健康知识讲座、发放健康知识手册等，主要教育内容为疾病类型、发病原因、治疗方法以及相关并发症状况等，加强患者对疾病相关知识的认知，并告知患者遵医用药。发挥对疾病治疗的积极作用，提升患者配合度。（2）心理护理：及时对患者的情绪状况进行评估，对于出现的焦虑、紧张、抑郁等不良情绪状况的患者，护理人员需要及时进行健康疏导，时刻与患者保持交流与沟通，方便了解患者内心实际需求，进而实施针对性护理干预。除此之外，告知患者家属给予患者关心与鼓励，提升患者治疗自信心，并为其制定科学的饮食计划，保持健康的饮食习惯及生活习惯。（3）运动干预：结合患者病情发展及变化情况，为其制定针对性的运动方案，并鼓励其参加户外运动，注意运动过程中掌握循序渐进的原则，日常生活中注意休息及睡眠，保持精力充沛，进而提升机体素质。（4）成立自我管理小组：根据患者病情组织慢病自我管理小组，选择自我管理意识及管理能力较强的患者作为小组组长，对其他患者进行监督与鼓励，坚持每日对自身的血糖、血压指标状况进行监测与记录，定期汇总，评估自我管理情况后，对表现良好的患者给予适当奖励，加强组内成员的病情交流，提升疾病控制效果。

1.3 观察指标

对两组患者干预前后的治疗依从情况进行评估，主要评估内容包括饮食、用药、运动、自我监测，总分设置为100分，每组分数为25分，分数与患者的依从情况成正比；分析两组患者并发症发生情况（糖尿病肾病、神经病变、缺血性脑卒中、脑出血以及其他），计算并发症发生几率；分析两组临床指标状况：收缩压、总胆固醇以及低密度脂蛋白。

表1 两组护理前后治疗依从情况对比

表2 两组并发症发生情况对比

1.4 统计学分析

5500例患者资料均采用SPSS22.0进行分析处理，计数资料（%）采用x2检验，计量资料（±s）采用T检验，以P值为评估标准：当P＜0.05时，表示统计学研究结果有意义。

2 结果

2.1 两组管理后治疗依从情况分析结果表示

管理前，两组各项指标数据差异较小，此时P＞0.05，表示对比结果不存在统计学分析意义；干预管理后，对照组患者各项指标评分小于干预组，差异较大，对比结果具备统计学研究意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况分析结果表示

干预组患者并发症发生率显著低于对照组，两组数据对比差异明显，P＜0.05，提示并发症对比结果存在统计学分析意义。见表2。

2.3 两组临床指标状况对比结果显示

干预组患者各项指标状况均优于对照组，此时P＜0.05，提示数据差异结果存在对比分析意义。见表3。

表3 两组临床指标对比

3 讨论

近年来，慢性疾病的发生率及死亡率较高，在降低患者生活质量的同时对其生命健康产生威胁[3]。除此之外，慢病患者病程长、并发症多，加之患者年纪较大，在一定程度上增加了患者心理、生活负担，降低用药依从性，进而导致治疗效果不佳，影响疾病恢复。临床研究结果显示，疾病护理是帮助患者有效控制疾病的关键，相关护理人员需要结合病情的发展状况以及患者实际需求等实施针对性护理干预[4-5]。因此，积极实施有效、科学的护理干预措施，并以社区护理服务为中心、为患者制定科学管理计划成为相关研究的重点内容。慢病管理是以患者为中心开展的护理活动，通过对患者临床指标进行评估，为其制定针对性的饮食计划、运动方案、心理疏导以及健康管理措施等，进而帮助患者加强对疾病相关知识的了解与重视，提升用药依从性，进而提高自我健康管理能力，以积极的心态对抗疾病，实现疾病控制程度的提升[6-7]。

本文研究结果显示，干预组患者在家庭医生团队管理后饮食、运动、自我监测以及用药等各项依从性指标评分显著提升，临床指标状况得到明显改善，并发症发生率较低，以上各项指标状况均优于对照组。由此分析可以看出，与常规社区慢病管理措施相比，家庭医生团队慢病管理方案具有其无法比拟的优越性，可以帮助患者有效控制疾病，提升生活质量。

综上所述，社区家庭医生团队慢病管理模式的实施对慢病患者具有积极意义，不仅可以帮助患者提升治疗依从性，而且对社区慢病管理质量的提升、并发症的控制等具有促进作用，该种管理干预措施效果显著，临床价值较高，可以作为疾病管理的最佳方案，并加以推广。