夏家怡 陈柱 陈韵佳 张倩 陈宜懿 裴松 单春雷 王健

脑卒中后痉挛型构音障碍是由脑卒中后上运动神经元损害所致运动语言相关肌肉力量、协调性、张力控制紊乱而导致的言语障碍，脑卒中后构音障碍87.7%[1]。它引起呼吸、发声、共鸣、节律等方面的异常，表现为说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，导致患者语言功能、社会参与、心理情感出现问题[2]。目前常用的治疗方法包括放松训练、呼吸训练、构音运动训练、发音训练等，以及传统针刺疗法，但其疗效仍缺乏高质量的循证证据[3]。

六字诀功法，又称六字气诀，以呼吸吐纳为主，是一种通过吸气和呼气的六种发音来控制呼吸的气功。它能在全身运动的同时，由呼吸配合唇舌进行缓慢而柔和的运动，通过身体的经络系统来调节气(生命之气)的升降，并帮助滋养相应的器官[4]。六字诀具有舒筋活络、通窍开音的功效，目前已应用于慢阻肺、呼吸障碍、认知障碍、失眠等的康复中[5,6]。

由于脑卒中后痉挛型构音障碍患者保留了语言中枢功能，但在控制呼吸、发声、韵律和共鸣方面存在障碍[7]，故本研究基于传统功法调息、调形、调心的理念[8]，应用传统六字诀功法对脑卒中后痉挛型构音障碍患者进行康复干预治疗，并观察其临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 研究共选取57例脑卒中后痉挛型构音障碍患者，患者均来自上海市第二康复医院，符合脑卒中后痉挛型构音障碍的临床诊断标准。纳入标准：①符合临床诊断标准并根据脑部影像资料确诊为脑卒中；②首次单侧发病或再次发病距上一次发病时间间隔六个月以上，患病前语音功能正常；③在过去4周内临床体征稳定；④有足够的体力配合完成训练；⑤坐位平衡等级达到3级；⑥至少具有正常单侧上肢运动功能或Brunnstrom分期≥Ⅳ期[9]；⑦普通话标准并有小学及以上教育水平；⑧自愿参加。

排除标准：①合并失语症和/或口颜面失用；②存在构音器官形态机能异常者(口腔、鼻部、咽喉器质性疾病)；③听力障碍；④呼吸系统疾病；⑤伴恶性肿瘤、严重感染、严重脏器疾病等；⑥伴其他神经精神系统疾病；⑦没有足够的体力完成试验或不愿意配合者。

脱落标准：①再次发病或病情有变化；②因不可抗力提前出院；③主观情绪或体能无法坚持4周训练；④训练后出现不良反应。

根据随机数表法，将57例患者按照康复介入的顺序编号入组，分为对照组29例和观察组28例。对照组排除脱落4例，余25例年龄38～75岁，病程4～14个月。观察组排除脱落3例，余25例年龄36～75岁，病程4～13个月。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。本研究取得医院伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者性别、年龄、病程及侧别比较

1.2训练方法 两组患者均每天训练1次，每周5次，共训练4周。

1.2.1常规呼吸语言训练 对照组进行20 min常规呼吸和语音训练，包括：放松松弛训练、构音运动训练、韵律水平训练、发音训练等[10]。

1.2.2六字诀功法训练 观察组在常规呼吸语言训练的基础上加入20 min传统六字诀功法训练。

按2003年中国国家体育总局编排的六字诀功法[11]作为标准，掌握每一个发音时上肢、下肢、躯干从起势到收势的相互配合，同时注意肢体躯干运动配合呼吸吐纳的同时掌握发音的口舌位点,方法：①嘘(xu)字诀：感觉上下牙(即门牙)受力时两片嘴唇分开；②呵(he)字诀：感觉力量来自于舌根，嘴巴自然张开；③呼(hu)字诀：感觉声音的力量就在喉咙里，而嘴巴像管子一样向前凸出；④呬(si)字诀：感觉声音的力量来自牙齿，当两片嘴唇微微张开，感觉嘴角向后移动；⑤吹(chui)字诀：感觉力在嘴唇的中央部分，并且两个嘴唇的中间稍微张开；⑥嘻(xi)字诀：感觉上下牙咬合时，嘴唇用力向两边分开。

训练前，在每位患者呼吸和发音时告知其发音的口舌位点。要求患者逐渐感受到发音的口舌位点以提高发音和呼吸的准确性，而不是用力发音。在训练过程中，有患者无法独立完成的动作，可由治疗师辅助完成，也可以适当改变体位。每次发音可持续5～8 s，一呼一吸为一次，6次之后调息2次，再进行下一个字的训练。训练时建议患者保持轻度用力或轻度疲劳感的水平，即Borg主观疲劳程度量表评分达11分或12分[12]。

1.3疗效评估方法 两组对象均于训练前后进行以下评估。

1.3.1Frenchay构音障碍评分量表[13]主要评估构音器官运动功能，包括8个大项28个子项目，每个项目和分项将根据损伤程度分为五个等级(从a级到e级)，以“a级”为基线量化构音障碍的恢复情况，“a级”为正常。每项“a级”记1分，分值为0～28分；构音障碍程度：27～28分为正常；18～26分为轻度；14～17分为中度；7～13分为重度，0～6分为极重度。

1.3.2嗓音主观听感知评估 采用GRBAS分级[14]标准评估两组的嗓音障碍情况，包括总嘶哑度G(grade)、粗糙度G(grade)、气息度G(grade)、无力度A(asthenia)、紧张度S(strain),每项分四个等级(0：正常；1：轻度；2：中度；3：重度)。评估者在安静环境中对受试者进行同样内容和方式的询问，令其以自然的音量回答，并记录各项评分。选取与痉挛型构音障碍患者相关的紧张度S和粗糙度R作为有效率评价指标。

有效率评定：构音障碍程度改善一个及以上等级并且紧张音和粗糙音有一项下降一个及以上等级为有效；没有变化为无效。总有效率=有效人数/各组总人数×100%。

1.3.3言语清晰度评估 采用汉语语音清晰度测试字表[15]共两个字表，包括按临床上患者较易出现的异常语音设计的表I和按汉语普通话的声母韵母、汉语音位结合规律设计的表II，每个字表有100个日常生活中的高频汉字。测试时由受试者逐字朗读字表并录音，并由一位未参与受试者治疗的治疗师、一位未受过培训的志愿者和一位家属进行听写比对。各自计算出正确发音字数所占百分比，取三者平均值。

1.3.4最长发声时间(MPT)测试 患者端坐位，深吸气后以舒适响度持续发元音/a/至呼气末，用秒表记录发声时间，测三次取最大值。MPT测量应满足以下要求:①持续发音时间尽可能长；②均匀的呼吸流量；③均匀的响度和音调。

1.3.5语言响度测试 采用希玛AR824分贝仪记录患者平静交谈时语言的响度，仪器放置在距口唇1 cm处。

1.3.6蒙特利尔认知量表(MOCA)评估[16]包括视空间与执行功能、命名、瞬时记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力8个认知域，总分为 30分，达到26分为正常,受教育年限<12年可加1分。

2 结果

2.1两组训练前后各项评估结果比较 两组患者治疗前Frenchay构音障碍评定量表评分、言语清晰度、MPT时长、平静交流声音响度、MOCA认知评估量表评分结果见表2～5，训练前比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表2 两组治疗前后Frenchay评分和言语清晰度比较

表3 两组训练前后MPT时长(s)比较

表4 两组训练前后平静交流语言响度比较

表5 两组训练前后MOCA认知评估量表评分比较(分，

各组治疗后与治疗前比较，Frenchay构音障碍评定量表评分、言语清晰度、MPT和平静交流声音响度、MOCA评分均较治疗前有改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。

治疗后对照组与观察组比较，Frenchay量表评分、言语清晰度、MOCA评分比较(表2、5)，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组Frenchay量表评分、言语清晰度、MOCA量表评分均优于对照组(表2)；两组治疗后的MPT和平静交流语言响度比较差异无统计学意义(P>0.05),但是两组治疗前后MPT增长值和语言响度增长值差异有统计学意义(P<0.05)，观察组MPT和响度提高值优于对照组(表3、4)。治疗后结合紧张度S和粗糙度G的评估，观察组总有效率为88%，对照组总有效率为76%，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

痉挛型构音障碍是由上运动神经元损伤引起，常见于脑血管病、脑外伤、脑瘫等，临床表现为发声时间短、言语清晰度低、说话缓慢费力、元音和辅音歪曲、音量和音调变化等[17],据统计，在各类由脑损伤直接和/或间接引起的言语语言沟通障碍中，构音障碍的发病率高达54%，影响患者日常生活中的正常交流[18]。目前，国内外治疗构音障碍常用的手段主要有构音障碍常规功能训练，但缺乏可靠的循证依据，且治疗效果因人而异[19]。六字诀功法是由中国气功管理中心编制的语言呼吸疗法，包括横膈膜呼吸练习和六种不同声音的吟诵。本研究结果显示，六字诀功法联合常规呼吸语音训练比单纯的常规训练更能改善患者的呼吸控制能力和言语清晰度，提高构音器官功能，促进构音功能的恢复，改善患者的认知能力。其机制可能是通过传统功法调息、调形、调心的理念改善患者的痉挛型构音障碍。

3.1六字诀功法训练对痉挛型构音障碍的调息作用 言语的输出需要稳定而有效的呼吸支持，提高稳定性和气流利用效率，建立正常的呼吸模式是六字诀治疗痉挛型构音障碍的调息基础[20]。Howard等[21]研究表明，中风后构音障碍的患者常伴呼吸控制异常，恢复呼吸和言语之间适当而有效的协调模式，会更有利于患者恢复正常言语，因为声音的产生是由呼吸气流的大小和控制来支持的[22]。刘晓丹等[12]研究表明中等强度的六字诀功法对心肺功能和呼吸肌的改善有积极作用，“六字诀”呼吸中的“呬、呼”二字，可增肺健脾通肾。目前传统的呼吸训练，如吹纸、蜡烛、吹笛等练习，容易忽视发音和呼吸的同步治疗，盲目加强肌肉力量，使治疗程序僵化。而六字诀功法在一呼一吸间配合不同身体动作和唇形的变化，增加胸腔腹腔呼吸阻力，增加患者的有氧代谢，促进外周血液循环，通过调息，提高呼吸肌的肌力、耐力和协调性，从而改善痉挛型构音障碍[23]。本研究中治疗组治疗后MRT较前显著延长，比对照组改善更明显，说明六字诀功法通过调息作用，改善了患者的呼吸功能。

3.2六字诀功法对痉挛型构音障碍的调形作用 言语输出时，六字诀对发音共鸣和构音运动的影响是六字诀功法训练痉挛型构音障碍的调形过程。在对呵、呼、嘘、呬、吹、嘻6字进行口型发音练习时，该六字喉、舌、齿、唇的力度有所不同，所牵动的脏腑气血经络运行力度也不同[24]。对于人体来说，字音的发出主要关系到吞吐气息振动声带方式和身体共振部位，即不同的发声需要人体不同部位的参与[25]。六字发音包含了喉音、齿音、舌音、唇音、气息音，使构音器官运动功能得到提高。整体来说，六字声母都属于清声母范畴，自然发声状态发声所需消耗的肌肉能量较低，可以减轻痉挛型构音障碍患者发声中的肌肉紧张。这种软起音型发声，可以减少喉肌紧张并实现更完全的声门关闭[26]。从韵母角度看，六字诀用韵三洪三细，这深合中医阴阳之道，同时也符合六字诀脏腑属性或功能的配式。本研究两组治疗前后的Frenchay评分、GRBAS分级、言语清晰度及平静交流语言响度的比较说明，六字诀功法通过调形作用，可改善发音共鸣和构音器官的运动功能。

3.3六字诀功法对痉挛型构音障碍的调心作用 心主神明[26]，古文中的“心”即与现代认可的“脑”一定程度上等同，调心即对心脑认知的调控。认知加工影响言语产生的全过程。有研究认为，认知加工(包括概念、语言等)与身体的感觉-运动系统相互影响，痉挛型构音障碍患者在练习六字诀的过程中激活感知认知(视觉、触觉、本体感觉、认知模块加工)-运动(肢体躯干、口面运动)-语言(语言能力)系统，在长时程增强的作用下，进入运动反哺认知，促进言语运动的优势循环[27]。另有研究证实人体肌肉不同运动状态对语言功能的影响[28]。对于脑卒中后的中老年人，有氧运动尤其是中等强度的运动可以促进神经营养因子的产生、促进脑组织中血管的形成、神经成熟化和神经可塑性的发生，通过调心，从而促进认知功能、言语行为能力的改善。文中两组治疗前后MOCA认知量表评估结果表明，六字诀功法训练通过调“心”作用改善了患者的认知功能。

综上所述，相较于无序无相互配合的单纯呼吸和语音训练，用鼻吸气并用六种不同的舌位和口型呼气，配合适当的身体运动和意念控制的六字诀功法联合常规训练更适合于脑卒中后痉挛型构音障碍患者。另外，中国传统健身气功是一种调心、调息、调形相结合的中低强度的整体性运动，较少受到时间、空间、场所、器材的限制，故更适合脑卒中后构音障碍患者居家和社区以及自我练习，值得推广。

但本研究还存在不足：①样本量不够大；②评估量表较主观化，缺乏针对性客观数据评估以及专业设备；今后将在进一步的研究中改进，如增加采用喉功能检测仪进行嗓音声学或发声时电声门图分析等，以更进一步研究六字诀功法对脑卒中后痉挛型构音障碍的疗效。