李文慧

(滦州市人民医院,滦州 063700)

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是好发于儿童的由肺炎支原体感染引起的一种常见的社区获得性肺炎,具有一定的自限性,大多数经大环内酯类药物治疗后病情可得到有效控制[1]。但仍有部分患者迁延不愈,在大环内酯类药物治疗1周后,病情仍持续进展,症状、体征及影像学表现进行性加重,或有多系统并发症,即为难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)[2]。RMPP严重影响患者的生存质量,甚至危及生命[3]。目前,临床上仍以大环内酯类为首选治疗药物,配合糖皮质激素、人免疫球蛋白等药物及纤维支气管镜灌洗术[4]。但 RMPP治疗难度较大,药物治疗效果不甚理想,纤维支气管镜灌洗术有引起侵入性损伤、支气管痉挛、喉头水肿、气胸等风险[5]。近年来,艾灸治疗社区获得性肺炎的疗效日益突出,且安全性高,易于操作,具有良好的应用前景[6]。基于此,本研究采用艾条灸背俞穴联合西药治疗肺脾气虚型儿童RMPP,观察其疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年10月滦州市人民医院收治的RMPP患者64例。以随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组32例。试验期间,对照组有2例因病情加重转院而脱落,观察组有 1例因病情加重转院而脱落。最终共61例患者完成本试验,其中对照组30例,观察组31例。两组性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[7]中 RMPP诊断标准。①咳嗽、发热,胸部 DR或CT提示肺部实质性浸润改变;②确定为肺炎支原体感染;③经大环内酯类药物治疗1周后,体温未得到有效控制,症状、影像学表现仍加重。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定肺脾气虚证辨证标准。主症为久咳不愈,畏寒易感,反复低热,纳差便溏;次症为自汗,神疲气少,面色少华;舌淡,苔白腻或白滑,脉弱。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄5～12岁;③能坚持艾条灸及西医治疗者;④意识清醒,生命体征平稳;⑤患者监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准

①重型 RMPP,有多系统并发症者;②合并其他病原体感染者;③对本试验药物过敏者;④严重心肺功能不全或肝肾功能不全者。

1.5 剔除及脱落标准

①试验期间病情明显加重或出现严重不良反应者;②患者或监护人明确提出退出试验者;③试验期间使用其他治疗药物者;④资料不全,影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予西药治疗。阿奇霉素片(辉瑞制药有限公司,国药准字H10960167)口服,10 mg/kg,每日1次,服用3 d后停药4 d为1个疗程,共治疗3个疗程;甲泼尼龙琥珀酸钠(Pfizer Manufacturing Belgium NV,国药准字H20130303)静滴,2 mg/kg,每日1次,治疗5 d后剂量降低为1 mg/kg,再治疗2 d,共治疗7 d。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上,加用艾条灸背俞穴。取双侧肺俞、脾俞。患者俯卧位,暴露背部皮肤;患者监护人在旁安抚患者,确保其在安静状态下顺利接受艾条灸治疗;医生点燃艾条后,对准所选穴位,距离皮肤3 cm左右进行艾条灸,每穴灸10 min左右,以患者局部皮肤潮红、温热无灼痛感为度[9]。隔日施灸1次,连续治疗3周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①记录并比较两组患者的咳嗽缓解时间、退热时间及肺部啰音消失时间。②治疗前后,对两组患者进行肺功能检测,记录最大呼气流量(peak expiratory flow, PEF)占预计值百分比、第 1秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second, FEV1)占预计值百分比等肺功能指标。③治疗前后,抽取两组患者空腹静脉血,采用酶联免疫法测定血清高迁移率族蛋白B1(high mobility group protein B1, HMGB1)、可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)水平。

3.2 疗效标准[10]

显效:患者症状体征明显好转,胸部X线摄片提示实变影基本消失。

有效:患者症状体征有所改善,胸部X线摄片检查实变影较治疗前改善。

无效:患者症状体征及胸部X线摄片检查无好转。

3.3 统计学方法

采用SPSS24.0软件进行分析。计数资料比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,自身比较采用配对t检验,组间比较用成组t检验;不符合正态分布或方差齐性的计量资料比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率 96.8%,高于对照组的 76.7%(χ2=5.40,P＜0.05)。详见表 2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后症状、体征改善时间比较

观察组患者的咳嗽缓解时间、退热时间及肺部啰音消失时间短于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后症状、体征改善时间比较 (±s,d)

表3 两组治疗前后症状、体征改善时间比较 (±s,d)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 咳嗽缓解时间 退热时间 肺部啰音消失时间对照组 30 6.47±1.76 3.43±1.38 8.37±2.46观察组 31images/BZ_7_1682_1160_1701_1209.png4.48±1.63images/BZ_7_1916_1160_1934_1209.png2.45±1.12images/BZ_7_2167_1160_2185_1209.png5.97±2.23

3.4.3 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前,两组患者PEF占预计值百分比、FEV1占预计值百分比比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者PEF占预计值百分比、FEV1占预计值百分比均升高(P＜0.05),观察组 PEF占预计值百分比、FEV1占预计值百分比高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后肺功能指标比较 (±s,%)

表4 两组治疗前后肺功能指标比较 (±s,%)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 PEF占预计值百分比FEV1占预计值百分比对照组 30 治疗前 62.14±8.08 67.26±5.77治疗后images/BZ_7_1886_2095_1905_2144.png74.88±9.10images/BZ_7_2190_2095_2209_2144.png79.53±8.78观察组 31 治疗前 60.09±7.25 67.89±6.62治疗后images/BZ_7_1886_2239_1924_2288.png84.77±8.93images/BZ_7_2190_2239_2228_2288.png85.99±9.04

3.4.4 两组治疗前后血清HMGB1、sTREM-1水平比较

治疗前,两组患者血清HMGB1、sTREM-1水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清HMGB1、sTREM-1水平均降低(P＜0.05),观察组血清HMGB1、sTREM-1 水平低于对照组(P＜0.05)。详见表 5。

表5 两组治疗前后血清HMGB1、sTREM-1水平比较(±s)

表5 两组治疗前后血清HMGB1、sTREM-1水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 HMGB1(ng/mL)images/BZ_7_2097_2815_2228_2864.pngsTREM-1对照组 30 治疗前 74.97±8.31 16.99±2.39治疗后images/BZ_7_1893_2959_1912_3008.png51.10±6.89images/BZ_7_2194_2959_2213_3008.png13.13±1.97观察组 31 治疗前 76.29±8.46 16.73±2.24治疗后images/BZ_7_1893_3103_1931_3152.png39.98±5.98images/BZ_7_2194_3103_2232_3152.png10.91±1.38

4 讨论

难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)发病机制尚不完全明确,目前认为其主要与肺炎支原体耐药性增强、免疫损伤等相关。在我国,儿童肺炎支原体对大环内酯类的耐药率约为90%,这极大增加了RMPP发生率[11]。肺炎支原体感染可刺激B细胞过度激活、增殖,使特异性抗体产生增加,这些抗体作用于相应组织,导致自身免疫损伤;肺炎支原体感染可使细胞因子过度生成,这些细胞因子结合于靶细胞膜上特异性受体,发挥生物学效应,导致过强的免疫炎性反应,引起肺部损伤[12]。此外,合并其他病原体感染、黏液高分泌、高凝状态等亦是引起儿童RMPP的重要因素。

近年来,HMGB1、sTREM-1在儿童RMPP发病中的作用得到广泛关注。HMGB1是一种高度保守的非组蛋白核蛋白,在炎症过程中起重要作用。HMGB1可通过促进核因子-κB核转位诱导细胞凋亡及自噬,导致肿瘤坏死因子-α、白介素-1等促炎因子的释放,这些促炎因子可进一步促进 HMGB1释放,形成炎症级联放大反应[13]。HMGB1还可介导脂多糖引起的肺损伤,并促进微血管形成,以增强细胞迁移、增殖,促进炎症反应进程[14]。有研究表明,RMPP患者支气管肺泡灌洗液中HMGB1水平明显高于普通MPP患者,且支气管肺泡灌洗液中HMGB1水平与RMPP患者血清中炎症指标水平变化呈正相关[15]。sTREM-1是免疫球蛋白超受体家族成员,为多种感染敏感的血清标志物。其能通过转移细胞内钙离子、诱导磷脂酶酪氨酸细胞表面的激酶的方式促使吞噬细胞生成炎性因子,抑制抗炎介质表达,并通过正反馈调节扩大炎症反应[16]。研究表明,MPP患者血清sTREM-1水平明显升高,经治疗病情好转后,sTREM-1水平明显下降[17]。可见,HMGB1、sTREM-1水平可反映RMPP病情严重程度,与RMPP发生、进展、转归及预后密切相关。

RMPP属中医学“肺炎喘嗽”“咳嗽”范畴,病位在肺,与脾、肾相关。本病病程较长,迁延不愈,久咳伤肺,子耗母气,肺病及脾,或治疗前期多用抗生素及清热解毒之药,易损肺脾之气,则见肺脾气虚之证候,使肺宣降失常、痰浊壅阻气道,出现久咳、咳痰无力、少气懒言、纳差、恶心、大便不调、腹胀等症[18]。且小儿具有“肺常不足”“脾常不足”的生理特点,可见肺脾气虚是本病的常见证型,治疗应以补肺益气、健脾化痰为原则。

本研究选用艾条灸治疗儿童RMPP肺脾气虚证。艾条灸有温阳益气、温通经脉之效,适于虚、寒之证。其以温达补、以温促通,通补结合,用于RMPP的治疗可补而不滞,不恋邪于肺。且艾条灸温暖舒适,患者可接受度高,尤其适于儿童疾患。现代机制研究表明,艾灸可能是通过激活瞬时受体电位香草酸 1,发挥抗炎效应,调节人体免疫,治疗炎性疾病[19]。

肺俞、脾俞为本研究所选灸穴,分别是肺、脾之背俞穴。肺俞是肺气转输、输注之穴,治肺疾要穴之一,可调理肺气、补劳清热。现代研究表明,针灸肺俞后可增加肺通气量、肺活量及耗氧量,改善呼吸功能和代谢功能,并改善粒细胞吞噬细胞集落刺激因子的作用,增强机体杀菌能力,促进炎性反应吸收[20]。脾俞内应脾脏,可健脾益气、化痰利湿,又合培土生金之意。汪洪燕等[21]对MPP患者予肺俞、脾俞、肾俞拔罐治疗,发现其可明显缩短治疗周期,改善其免疫功能。肺俞、脾俞相配,共奏补肺健脾、益气祛痰之功。

本研究结果显示,治疗后,观察组总有效率明显高于对照组,观察组患者的咳嗽缓解时间、退热时间及肺部啰音消失时间均短于对照组,两组患者 PEF占预计值百分比、FEV1占预计值百分比均升高,且观察组PEF占预计值百分比、FEV1占预计值百分比高于对照组。这说明,加用艾条灸背俞穴治疗肺脾气虚型儿童 RMPP可进一步提高临床疗效,缩短症状、体征改善时间,改善肺功能。治疗后,两组血清HMGB1、sTREM-1水平均降低,观察组血清HMGB1、sTREM-1水平低于对照组。这提示,艾条灸背俞穴可降低肺脾气虚型RMPP患者血清HMGB1、sTREM-1水平,艾条灸背俞穴联合西药治疗RMPP肺脾气虚证的疗效显著可能与此相关。

综上所述,艾条灸背俞穴联合西药治疗肺脾气虚型儿童RMPP的疗效确切,可缩短症状、体征改善时间,改善肺功能,其作用机制可能与降低血清 HMGB1、sTREM-1水平有关。