刘文龙，朱磊，张小雨，周正新

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）对于严重膝骨关节炎患者的治疗来说，是最直接有效的方法，可以减轻或消除症状并改善这些患者的生活质量[1]。但是作为一种开放性大手术，术中对膝关节周围肌肉韧带的损伤以及对骨的截除会导致术后疼痛[2]，据统计，TKA 术后疼痛严重的约占60%，中度的约占30%[3]。这种术后疼痛会导致患者对膝关节功能锻炼主动性降低，影响关节功能恢复，致使患者对手术的认可度及短期疗效欠佳。在众多术后镇痛方式中，鸡尾酒关节周围注射作为一种新型的镇痛手段[4]，具有镇痛效果佳，操作简便，见效时间长、不良反应少等特点[5]，在关节外科中应用广泛。本研究旨在明确全膝关节置换术后使用鸡尾酒对患者术后缓解疼痛及改善功能的效果。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 本研究参考2010 年中华医学会风湿病学会发布的《骨关节炎诊断及治疗指南》来拟定膝骨关节炎诊断标准[6]，具体列举如下：①近一月多有膝痛症状；②X 线示有增生骨赘；③关节液生化检查示澄清透明、粘稠，黏蛋白试验阳性；④病患年龄在40岁以上；⑤膝关节晨僵时间小于半小时；⑥活动时膝关节可闻及骨擦音。（满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者可诊断膝OA。）

1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②患者首次于我科就诊，并行单侧TKA 术，且既往无其他手术及麻醉史；③年龄50 岁-90 岁，身体状况能耐受；④术前谈话时拒绝使用镇痛泵。

1.3 排除标准 ①住院期间行双侧TKA 术的病患；②近期曾口服或静脉用止痛药物或激素类药物；③属于类风湿膝关节病变者；④术前血检指标异常。

2 一般资料

选取60 例在2018 年10 月—2019 年10 月在我科行单侧TKA 术的标准患者。采用随机数法随机分为注射组和常规组，每组各30 例。注射组女18 例，男12 例，年龄56 ～82 岁，年龄平均为（66.90±7.77）岁，体重平均为（59.13±8.96）kg，手术时间平均为（116.90±10.17）min；常规组女16 例，男14 例，年龄59 ～83 岁，年龄平均（70.70±8.05）岁，体重平均（62.77±10.80）kg，手术时间平均（117.10±10.74）min。在年龄、体重、手术时间等资料间对比2 组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者基线数据比较

3 治疗方法

3.1 制备鸡尾酒 于术前备好鸡尾酒成分。本研究采用甲磺酸罗哌卡因注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20051866，商品名：泽荣，规格：10ml：89.4mg）2 支，氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，商品名：凯纷，规格5ml：50mg）1 支，复方倍他米松注射液（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20140160，商品名：得宝松，规格1ml：7mg）2 支，盐酸肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021062，规格1ml：1mg）1支。上述药品均抽吸至注射器内，同时加入生理盐水制成共计50ml 的混合药液，于术中现配。

3.2 手术方法 所有患者在麻醉医生的评估下采用腰硬联合麻醉。使用假体为LINK CR 型假体。由我科同一医疗组实施手术。选择髌旁支持带内侧入路，待松解暴露充分后，髓外定位下确定胫骨力线，对平台进行截骨；在股骨髓腔中心插入定位器，模板引导下行髁截骨。驱血，根据患者体型将气压止血带充气至30 ～38kPa，每过1 小时放气10min；安装假体试模，测试满意后行脉冲冲洗；屈膝90°，充分显露后方关节囊，注射组予注射器抽取混合液20mL 充分注射，注意勿刺入血管、神经等。安装CR 假体，等骨水泥产效后，伸膝对髌骨表面行切除，并去神经化，再次脉冲冲洗。注射组向髌下脂肪垫、股四头肌腱、内外侧副韧带、鹅足、前方关节囊及关节腔等处注射30ml 混合药液。常规组不注射。注射结束留置引流管，逐层缝合切口后，棉垫加压包扎。

3.3 术后处理 术后2 组病人基础镇痛方案为氟比洛芬酯注射液5ml qd，患者疼痛难忍时予口服止痛药（曲马多缓释片（100mg））1 片，每日最多2 片；抗生素采用头孢唑肟钠2g bid 静滴3d，后改口服；予利伐沙班10mg qd 口服抗凝，余予改善循环、护胃等对症处理。

4 观察指标

观察2 组在术后6h、12h、24h、48h、72h 静止状态下VAS 评分，术后24h、48h、72h 活动状态下VAS 评分，膝关节术后12h、72h、120h 最大活动度，不良反应及术后观测期间主动要求止痛药人数。

5 统计学方法

采用独立样本t 检验、秩和检验和χ2检验对本研究数据进行分析。数据用SPSS 21.0 统计软件进行处理，P 值小于0.05 认为有显著性差异。

结 果

1 2 组患者术后静止和活动下VAS 评分比较

注射组在静止和运动下的各时段评分均小于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2 2 组患者术后膝关节最大活动度比较

注射组的膝关节最大活动度在3 个时段的均大于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 2 组患者术后72h 静态及运动下VAS 评分

表3 2 组患者术后膝关节最大活动度

3 2 组患者术后一周不良反应发生情况比较

注射组有3 人出现恶心呕吐，均无切口感染及过敏反应的患者，主动要求止痛药4 人；常规组发生恶心呕吐的有5 人，切口感染1 人，发生过敏反应0 人，有13 人主动要求服用止痛药。在各不良反应出现人数上，2 组无统计学意义（P＞0.05）；在主动要求止痛药人数上有明显的差异（P＜0.05）。见表4。

讨 论

近年来，随着关节外科的发展，全膝置换手术技艺愈加成熟[7]，已经在全国各大医院乃至基层医院逐步推广、开展[8]，TKA 术也成为手术治疗中晚期膝骨关节炎的重要方式之一[9]。

但TKA 术由于手术切口长、松解组织多、截骨量大[10]，以及术中止血带的使用，使得部分患者在术后恢复期及功能锻炼中须忍受巨大疼痛[11]。受疼痛影响，患者行膝关节功能锻炼的主观意愿大大降低，相当一部分患者在术后早期不敢活动，从而未达到最佳的锻炼效果[12]。另一方面术后疼痛控制、关节功能的重建直接关系到手术效果及患者满意度[13]，因此这也是关节外科医生面临的一大挑战。目前传统的术后镇痛方式如硬膜外导管给药、静脉用药、口服止痛药等发生不良反应者不在少数[14]，因此找到一种安全有效、副作用少的术后镇痛方法深得骨科医生关注。鸡尾酒关节周围注射作为一种热门的术后镇痛方式被认为是安全的，可以减少TKA 术后的疼痛[15]。本研究方法中鸡尾酒成分包括局麻药、甾体类药、非甾体类药、肾上腺素。将其制成混合药液，术中注入膝关节及软组织中，通过减少或消除手术区对疼痛的刺激和传导，从而达到预防和缓解术后疼痛的目的[16]。在本研究中使用罗哌卡因这种长效局麻药物，其机制是阻滞神经冲动的产生和传导以实现镇痛，与此同时该药不会对运动神经产生影响[17]；加入肾上腺素目的是减少罗哌卡因的毒副作用，并能通过减少其吸收量达到延长药效的作用，同时可减少手术区的出血量[18]。ZHAO Xinyu 等认为含甾体类的鸡尾酒具有延长镇痛的效果，可至少维持7 天[19]，在本研究中应用倍他米松这类甾体类药物，来降低手术部位的炎症反应，减缓术后疼痛；此外加入非甾体类抗炎药—氟比洛芬酯，同样起到改善炎症反应、镇痛的目的。

表4 2 组患者术后一周不良反应及主动要求止痛药人数

Beswick Andrew David 等在一项研究中指出约有40%的男性和58%的女性在膝关节置换后服用止痛剂[20]，这表明在TKA 术后，疼痛时有发生。本研究中注射组患者在术后主动要求止痛药的人数明显少于常规组，也印证了鸡尾酒疗法镇痛效果良好。

综上所诉，在全膝关节置换术后采用鸡尾酒这种镇痛方式具有一定效果，能加速患者膝关节功能的改善，也能减少对止痛药的需求，值得应用推广。