杨金玉，李帅军

1 湖南中医药大学2018 级硕士研究生 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

慢传输型便秘（STC）是由于结肠蠕动减慢，传输能力减弱，导致肠内容物留滞于肠道的一种功能性疾病。临床表现除了排便次数减少外，还可伴腹胀等症状[1]，长期的便秘亦可导致焦虑、抑郁等心理疾病的发生[2]。现代医学认为STC 的发病与肠神经系统、结肠平滑肌、Cajal 间质细胞、肠神经递质、精神心理等因素异常有关[3]；随着研究的不断深入，越来越多的证据表明肠道菌群的变化亦是导致便秘的又一重要因 素[4][5]。临床上多使用促肠动力药、口服泻药或灌肠等治疗，短期内可缓解症状，但远期疗效欠佳。中医对便秘的认识久远，《黄帝内经·素问》中已有“后不利”“大便难”的记载，随着历代医家对其认识的进一步深化，中医药在便秘的改善中彰显了重要的地位。研究表明使用中医药治疗慢传输型便秘取得了良好的临床疗效[6][7]，其治疗优势也在逐渐展现。目前，中医药治疗慢传输型便秘的临床研究颇多，中药处方组成不一，较少有研究者对其用药进行系统的归纳整理及深度分析，基于这一问题的存在，本研究使用古今医案云平台（V2.1）软件对近十年慢传输型便秘的中医用药进行系统的归纳整理，分析其潜在的用药规律，旨在为该病的临床诊治提供参考思路。

资料与方法

1 资料来源

以“慢传输型便秘”+“中医”或“中药”为主题词检索中国知网、万方数据库和维普数据库2010.1-2020.1 发表的中药治疗慢传输型便秘的临床研究中文文献。

2 纳入与排除标准

1.1 纳入标准 ①临床随机对照试验；②中药方剂含有明确的中药组成；③治疗方法为中药汤剂内服；④基础组方及其随证候加减的中药均予以统计；⑤结果表明中药处方治疗有疗效的文献（治疗组优于对照组）；⑥数据库间重复发表文献仅取一次。

1.2 排除标准 ①动物实验、综述、硕博士类文献；②中药用法为非口服干预，如灌肠等；③没有具体处方组成的文献；④由中药制成的中成药不予记录；⑤治疗疗效欠佳（治疗组疗效低于对照组）；⑤配合其他疗法者，如针刺、穴位贴敷、艾灸、西药等。

2 资料筛选及数据录入

输入检索词，对检索出的文献仔细阅读摘要及全文后，结合纳入、排除标准进行人工筛选，选取符合要求的文献后使用EndNoteX8 软件进行文献管理，并详细记录其处方及用药，处方及中药组成使用Excel 2010进行归纳整理后批量导入“古今医案云平台（V2.1）”，数据录入后进行反复核查，确保数据的准确性。

3 软件选择

古今医案云平台（V2.1），该平台由中国中医科学院中医药信息研究所提供。

4 中药名称标准化

通过软件模块中的“执行标准化”对中药进行规范化处理，参照《中华人民共和国药典》（2015 年版）[8]规范中药名称。如“首乌”、“生首乌”统一记录为“何首乌”，“山栀”记录为“栀子”，“草决明”记录为“决明子”，“元参”记录为“玄参”，“夜交藤”记录为“首乌藤”，“橘皮”记录为“陈皮”，“肉松蓉”、“甜苁蓉”、“大云”统一记录为“肉苁蓉”等。由于中药的炮制方法不同，药物的功效也会有所改变，因此对于同一种中药的不同炮制方法皆予以记录，如“炒麦芽”“焦麦芽”、“何首乌”“制何首乌”。

5 数据分析

将经过规范的中药录入古今医案云平台（V2.1），采用其集成分析功能，对符合纳入标准的处方数据进行用药频次统计、药性分析、高频药对分析、归经频次统计，利用复杂网络分析（复杂网络分析取边权重50）得出核心处方的组合，使用SPSS Statistics 22.0 统计软件对高频中药进行系统聚类分析（聚类方法取Ward方法，距离类型设置为Euclidean 距离）得出常用中药的分类，通过分析以上数据，从而实现中药治疗慢传输型便秘用药规律的研究。

结 果

1 用药频次分析

通过计算机检索和人工筛选，结合纳入、排除标准，共收集有效文献92 篇，有效处方92 首（含自拟方），涉及中药134 味，其中有19 味中药的使用频率≥20 次，前5 位依次为白术（75）、当归（55）、黄芪（51）、肉苁蓉（46）、火麻仁（43）。详见表1。以上频次≥20 次的高频中药根据《中药学》[9]的功效进行分类，结果可见高频中药涉及补虚药（8）、理气药（4）、清热药（3）、泻下药（1）、活血化瘀药（1）、化痰止咳平喘药（1）、驱虫药（1），其中以补虚药为主，包含补气药（4）、补血药（3）、补阳药（1）；理气药、清热药次之；泻下药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药等为辅。间接形成以补虚药为君药，配伍使用理气药、清热药、泻下药、活血化瘀药等治疗慢传输型便秘的新思路。见 表2。

表1 中药治疗慢传输型便秘高频用药（频次≥20 次）

表2 中医药治疗慢传输型便秘用药归类及使用频次（频次≥20 次）

2 性味归经分析

根据使用频次分析四气、五味和归经，结果提示四气可分为9 类，其中温类药物为高频使用药物（351次），其次为平（252 次）、微寒（244 次）和微温（132次），见（图1、表3）。五味可分为11 类，使用频次由高到低依次为甘（723 次）、苦（536 次）、辛（426 次）、酸（142 次），见（图2、表4）。药物归经结果揭示中药归属的主要经络为脾经（649 次），其次为胃经（526次）、肺经（424 次），见（图3、表5）。

图1 慢传输型便秘处方的药物四气雷达图

表3 慢传输型便秘处方的药物四气统计

图2 慢传输型便秘处方的五味雷达图

表4 慢传输型便秘处方的药物五味统计

3 药物关联分析

选择用药模块中的中药配伍对92 首处方，134 味中药进行药物关联分析，系统运行后经过分析得出的数据值为：置信度≥0.31，支持度≥0.25。以“当归-白术”为例，“当归-白术”药物组合同现频次为47，说明在92 首处方中，有47 首处方同时出现了当归和白术。置信度为0.85，表示在含有当归的处方中，包含白术的可能性占所有处方的比例为85%。支持度为0.51，说明同时包括当归和白术的处方占所有处方的比例为51%。本文对同现频次≥30 的药物组合进行展示，药物关联分析结果见表6。

图3 慢传输型便秘处方的归经雷达图

表5 慢传输型便秘处方的药物五味统计

4 复杂网络分析

对92 首处方，134 味中药进行复杂网络分析，将“边权重”设为50，得到核心药物组合：当归、厚朴、枳壳、枳实、甘草、白术、黄芪、麦冬、肉苁蓉、火麻仁、生地黄。见图4。

图4 92 首治疗STC 处方药物复杂网络图

5 聚类分析

对中医药治疗慢传输型便秘的92 首处方中频次≥25 的前15 味中药进行系统聚类分析，得出聚类分析图，见图5。

以距离≥15 为界， 可将上述中药分为3 组， 具体分组情况如下：

第1 组：生地黄、玄参、麦冬；

表6 92 首处方中同现频次≥30 的药物关联规则分析

第2 组：甘草、木香、枳实、苦杏仁、白芍、火麻仁、厚朴；

第3 组：当归、肉苁蓉、白术、黄芪、枳壳。

讨 论

便秘在中医学中可分为虚、实两大类，临床在辩证论治的基础上将慢传输型便秘（STC）归于“虚秘”范畴，主要由气、血、阴、阳虚损所致的排便不畅，可分为气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘四大证型。其病位在大肠，同时与肺、脾胃、肝、肾等脏腑关系密切。历代医家对便秘的病因病机有着深刻的认识，《石室秘录》中论述了肺脏受邪可致大便秘结。《石室秘录·大便秘结》曰[10]：“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”傅青主认为[11]，便秘与肺脏功能失司关系密切，肺燥是导致大便难的重要因素，因此创新的提出了“下病上治”的治疗思路，强调了“肺以清之，则下窍通利矣”。《症因脉治·大便秘结论》曰：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”强调了肝失疏泄，气机郁滞，壅滞于大肠，可致大便难。《金匮要略浅注补正》中也论述到肝的疏泄功能对于正常排便的重要性[12]。《诸病源候论》认为肾主津液，若邪犯于肾，亦可导致大便难。《脾胃论》亦言[13]“脾胃虚则九窍不通”，认为便秘的发生与脾胃密切相关。长期的排便不畅可致气机郁滞，气滞影响血液的正常运行，久病多虚，久病多淤，因虚致滞，因滞致淤，故本病属于本虚标实之证。因此，治疗上多以补虚为主，辅以治标，标本兼治。

图5 聚类分析树状图

本研究通过资料筛选后纳入文献92 篇文献，合计处方92 首（含自拟方），中药134 味，使用软件整理分析后发现用药频次位于前5 位的中药依次为白术、当归、黄芪、肉苁蓉、火麻仁。关联分析可得到常用药物组合，当归-白术（补虚药-补虚药）、肉苁蓉-白术（补虚药-补虚药）、黄芪-白术（补虚药-补虚药）、火麻仁-白术（泻下药-补虚药）、枳实-白术（理气药-补虚药）为同现频次较高的药对。其中白术（补气药）是高频中药当归、肉苁蓉、黄芪、火麻仁联合用药的主要药物。白术性苦温，具有理气健脾，行气导滞之功，推动肠道气机，增加肠蠕动。研究表明，大剂量生白术可调节胃肠运动功能，增强肠道自发性收缩活动，使收缩幅度加大[14]。当归补血活血，临床上多用于治疗血虚便秘。研究表明当归多糖和当归挥发油是当归发挥润肠通便作用的重要成分[15]。杜丽东等[16]发现当归及当归补血药通过对体内CCK-8、MOT、β-EP、SS 含量的调节从而发挥对血虚便秘模型大鼠的治疗作用。黄芪能补气升阳、生津养血，黄芪常与当归配伍共同发挥补血活血、养血润肠的作用。药理研究表明黄芪中含有多糖氨基酸，可增强小肠蠕动和平滑肌紧张度[17]。肉苁蓉具有补肾阳、益精血、润肠通便等功效，多用于治疗脾肾阳虚所致的阳虚秘。乙醇苷类和多糖是肉苁蓉发挥作用的重要化学物质[18]。高云佳等[19]通过分离和比较肉苁蓉提取物润肠通便的药效后，发现肉苁蓉总寡糖、去半乳糖总寡糖和半乳糖醇能增强肠蠕动，有效改善肠道运动功能。火麻仁除了润肠通便的功效外还具有补益功效，主治津亏血虚所致的便秘，是治疗虚秘的常用药物之一。李寒冰等[20]研究表明火麻仁通过影响SCFAs 的水平来改善肠道微生态环境，调节菌群结构从而发挥润肠通便的功用。另外，高频药对中的枳实可理气行滞，使气机得畅，进而津液得输，肠道得润。综上所述，中医药治疗慢传输型便秘，多选用补虚药、理气药和泻下药。以补虚为本，行气导滞、润肠通便为标，符合对本病病因病机的认识。

通过分析药物的四气五味可探寻中药处方的组合规律。《神农本草经疏》言：“药有五味， 中涵四气， 因气味而成其性”[21]。叶天士在《临证指南医案》中云：“论药必首推气味”，“黄帝论病，本乎四气，其论药方，推气味。”揭示了气味配伍在处方配伍中的重要性。本次分析结果提示，药物四气主要以温和平为主，五味以甘、苦、辛、酸味为主。辛甘可以化阳，酸甘可以化阴，辛开苦降，体现了慢传输型便秘的用药多以辛温、养阴的补益药物为主；甘味和中，体现了顾护中焦脾胃的思想；“升降出入，无器不有”，辛开苦降，提示注意调畅气机，行气以运脾，以防补益太过，滋腻伤脾，补而留滞。归经理论通过说明药物对某些脏腑经络特殊亲和作用，侧面的展现了药物的功效所在[22]。中药归经主要入脾、胃、肺经，脾胃化生气血，入脾胃经可以益气补血，生津养血。肺与大肠相表里，入肺经可以宣畅气机以助大肠传导。说明在本病的治疗中可以从脾胃方面着手，同时还需注重宣肺药物的 使用。

通过复杂网络图分析得到核心药物组合为当归、厚朴、枳壳、枳实、甘草、白术、黄芪、麦冬、肉苁蓉、火麻仁、生地黄。黄芪、白术、甘草益气健脾，当归补血活血，肉苁蓉补肾助阳通便，皆属于补虚药，与“治病必求于本”的治疗原则相对应；火麻仁润肠通便，属于泻下药，与燥屎内结，大便秘结不通的临床表现相对应；生地黄、麦冬清热养阴生津，属于清热药，与燥热内结、耗伤津液的病因病机相对应；枳实、枳壳、厚朴行气除满，消积导滞，属于理气药，与“以调代泻”，调畅脏腑气机的思想相对应。

通过对15 味高频药物进行聚类分析可以看出，第1 组：生地黄、玄参、麦冬为增液汤的主要组成药物；生地黄和麦冬相须配伍，具有清热凉血、养阴生津的功效，麦冬养阴生津，上述药物共奏增液润燥之功；《温病条辨》曰：“水不足以行舟，而结粪不下者”，当增水行舟，本方主治津亏便秘，是治疗阴虚便秘的代表方。第2 组：甘草、木香、枳实、苦杏仁、白芍、火麻仁、厚朴为麻子仁丸的主要组成药物；火麻仁润肠通便，枳实、厚朴能行气消积，同时为小承气汤的主要组成，可轻下热结，苦杏仁降气润肠，白芍养阴和里，木香理气健脾，甘草益气健脾、调和诸药，诸药共奏润肠泄热，行气通便之功，具有“攻润相合”的特点，为治疗肠胃积热的代表方，体现了便秘应以通下的治疗思想。第3组：当归、肉苁蓉、白术、黄芪、枳壳，肉苁蓉温补肾阳、润肠通便，当归养血和血、润肠通便，枳壳下气宽肠。黄芪补肺脾之气，白术补中益气，以济川煎、黄芪汤为基础加减，济川煎能温阳通便，黄芪汤能补气健脾、润肠通便，为治疗阳虚便秘及气虚便秘的代表方。聚类分析结果提示中医药治疗慢传输型便秘，在通下的同时应辨证论治，以补虚为主，同时注意行气药物的配伍，以防补而留滞。

小 结

本研究通过检索和整合近10 年中医药治疗慢传输型便秘的临床研究文献，对临床使用的高频药物、常用处方药物的性味、归经、中药与中药之间的相互联系等进行了分析，并对其用药规律进行了总结和归纳，数据化地展示了慢传输型便秘治疗的中医用药规律，为进一步探讨慢传输型便秘的治疗方法提供一定的参考依据。然而，数据挖掘目前作为从大数据中寻找规律的一种技术，其样本需求多，分析方法繁多且复杂，因此本研究还需要大样本、多角度的方法进行评价分析。除了这些不足，相信随着大数据的发展，使用数据挖掘的方法对慢传输型便秘的常用药物及配伍用药、核心药物组合形成的潜在新处方等进行分析和总结，可为临床医生在疾病的治疗中提供更多的经验，融汇更多的思想，为新的研究方向提供参考 依据。