孟安锋,李永熙,刘旦旦

(宝鸡市人民医院，陕西 宝鸡 721000)

瘢痕是继发于外伤或自发形成的皮肤内结缔组织异常增生所致的病理性改变，可导致正常皮肤组织结构的破坏，影响美观及正常组织结构的生理功能，严重者可致畸，因此须及早治疗[1]。常见治疗方法包括外科手术、冷冻治疗、药物治疗及放疗等[2]。过往研究[3-4]表明，对瘢痕患者及时行皮瓣修复术，可抑制瘢痕的进一步发展，改善患者手部及前臂的正常功能。但另有研究[5]认为，单一治疗方案往往难以达到理想的疗效，且术后复发率较高。曲安奈德作为一种中效糖皮质激素类药物，可增强胶原酶活性，促进瘢痕内胶原的降解，并抑制成纤维细胞的增生，减少胶原的合成，具有抑制瘢痕形成的作用[6]。本研究旨在探讨曲安奈德注射联合腹股沟皮瓣修复术治疗手部或前臂皮肤瘢痕的疗效，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2019年6月期间我院收治的80例手部或前臂皮肤瘢痕患者，按照治疗方法分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。对照组男25例，女15例，年龄(43.87±5.98)岁，病程(1.89±0.54)年，瘢痕面积(9.85±2.41)cm2；观察组男27例，女13例，年龄(44.02±6.11)岁，病程(1.93±0.61)年，瘢痕面积(10.02±2.58)cm2。两组患者以上一般资料比较均无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①参照参考文献[7]中的相关诊断标准确诊为手部或前臂皮肤瘢痕；②年龄≥18岁；③未接受过放化疗或生物治疗；④瘢痕以烧伤和创伤为主；⑤自愿参与本项研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重感染者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并类风湿性疾病、系统性红斑狼疮及其他自身免疫性疾病者；④严重心肺肝肾功能不全者；⑤恶性肿瘤患者；⑥对治疗药物禁忌者。

1.2 治疗方法 所有患者均行臂丛联合腹股沟局部浸润麻醉或单纯局部浸润麻醉，麻醉起效后彻底切除瘢痕，松解深部粘连组织，创面彻底止血，量取皮肤缺损布样。对照组患者行髂腹股沟皮瓣修复术治疗，于同侧腹股沟选取皮瓣蒂部轴点，位于韧带中点下方 1.5～2.5 cm 的股动脉搏动点，以此点与髂前上棘连线为皮瓣轴线；根据受区组织缺损情况确定皮瓣的大小、形态及蒂部的长度。沿设计线切开皮肤与肌表面，并沿肌表面分离掀起皮瓣，根据受区组织厚度修薄皮瓣远端；然后将皮瓣缝合于受区创面，使皮瓣与创面充分接触，常规包扎，确切固定。术后3周行二期断蒂手术治疗。观察组在对照组的基础上注射曲安奈德注射液(进口药品注册证号H20090853)治疗，于拆线后7 d时在术区注射曲安奈德注射液40 mg+盐酸利多卡因注射液10 mg(国药准字H20065387)，每21 d注射1次，共注射2次。治疗结束后对两组患者进行为期1年的随访，记录患者出现瘢痕再次生长、瘙痒、疼痛等症状的情况。

1.3 疗效评价 参照以下标准[8]对疗效进行评价。①显效：治疗后瘢痕明显萎缩、软化、变平或消失，局部皮肤颜色接近正常，患者对外观形态满意，自觉瘙痒或疼痛感明显改善，皮瓣存活率≥90%，患者手部及前臂活动性良好，且随访1年内无复发。②有效：治疗后瘢痕硬度降低，局部皮肤轻微色素沉着，患者对外观基本满意，自觉瘙痒或疼痛感均减轻，皮瓣存活率为70%～89%，患者手部及前臂活动得到一定程度的改善，且随访1年内无复发。③无效：治疗后瘢痕外观、质地及患者自觉症状无改善，皮瓣存活率<70%，患者手部及前臂活动性无改善，或1年内复发。总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 观察指标

1.4.1 温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)评分[9]：分别于治疗前及治疗后1年时对所有患者进行VSS评分，评分内容如下。①色泽：局部皮肤色泽较深计3分，混合色泽计2分，淡粉红色计1分，接近于相邻正常皮肤颜色计0分。②血管：深红或紫色丰富血供计3分，红色局部血供明显计2分，粉红色局部血供计1分，瘢痕颜色接近于相邻部位计0分。③柔软度：导致永久性功能障碍计5分，组织呈现条索状计4分，呈现块状且无弹性计3分，压力下皮肤可变形计2分，最小压力下可变形计1分，正常计0分。④厚度：高出正常皮肤>5 mm计3分，高出2～5 mm计2分，高出正常皮肤≤2 mm计1分，与相邻皮肤同高度计0分。计算每位患者的总得分。

1.4.2 疼痛及瘙痒情况：分别于治疗前及治疗后1年时采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[10]对所有患者进行疼痛及瘙痒程度评分，VAS分值范围为0～10分，0分代表完全无痛或无瘙痒，10分代表疼痛或瘙痒程度最严重，记录每位患者的评分。

1.5 安全性评价 观察并记录两组患者在研究过程中的不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 对照组总有效率为75.00%，观察组总有效率为92.50%，两组相比具有统计学差异(χ2=4.501，P=0.034)，见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组VSS评分比较 治疗前两组患者的VSS评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组患者的VSS评分均显著降低(P<0.01)；与对照组相比，观察组治疗后VSS降低更为显著(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者VSS评分比较(分)

2.3 两组疼痛及瘙痒程度评分比较 治疗前两组患者疼痛及瘙痒VAS评分比较均无统计学差异(均P>0.05)；治疗后两组患者的疼痛及瘙痒VAS评分均显著下降(均P<0.01)；与对照组相比，观察组治疗后下降更为明显(均P<0.01)。见表3。

表3 两组患者疼痛及瘙痒VAS评分比较(分)

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究期间两组患者不良反应的总发生率比较无统计学差异(χ2=0.125，P>0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

手部与前臂是长期外露的重要的功能性器官，因此受伤几率较高[11]，同时手部与前臂皮肤组织的厚度、质地及结构亦不同于其他部位的皮肤，在创伤后易形成瘢痕，对患者手部与前臂皮肤的美观以及日常功能均会造成影响[12]。目前临床上对手部及前臂皮肤瘢痕的治疗方法主要为股前外侧皮瓣瘢痕修复术和腹股沟皮瓣瘢痕修复术。相较于股前外侧皮瓣修复术，腹股沟皮瓣修复术操作更为简便，切口更小，暴露层次清晰，剥离难度小[13]；此外，旋髂前血管血供更为丰富，可快速为缝合面与创面接通血运，提高了皮瓣的存活率，降低了术后复发率[14]；另有研究[15]认为，腹股沟皮瓣修复术可缓解筋膜室内的压力，避免患者肌肉组织的坏死，从而有利于手和前臂功能的尽快恢复。赵锦媛等[16]的研究对比了两种修复术的应用效果，结果显示，腹股沟皮瓣修复术具有更高的皮瓣存活率、更短的皮瓣断蒂时间和更低的感染率，疗效更好，同时腹股沟皮瓣更为隐蔽，患者的心理抗拒性更小。本研究中，对照组应用腹股沟皮瓣修复术取得了良好的疗效，患者治疗后VSS评分、疼痛及瘙痒程度均显著降低，与上述研究报道结果相符。

尽管多种治疗手段均对瘢痕有效，但目前临床并无统一的、公认的治疗瘢痕的“金标准”,且单一治疗手段往往难以达到理想的效果，需多种方案的联合应用[17-18]。糖皮质激素灶内注射现仍为瘢痕的一线治疗手段之一，曲安奈德为其中的代表药物，广泛应用于临床[19]。马建斌等[20]联合曲安奈德与超脉冲CO2点阵激光用于增生性瘢痕的治疗，疗效良好，复发率低，且两种治疗方法的联用可减少各自的治疗频次，减少了不良反应的发生。王瑜玲等[21]将曲安奈德局部注射联合瘢痕组织瓣修复术治疗耳廓瘢痕疙瘩，发现曲安奈德可促进瘢痕疙瘩的修复，降低VSS评分，不良反应小，安全可靠。本研究结果同样显示，曲安奈德联合皮瓣修复术治疗瘢痕总有效率更高，患处疼痛和瘙痒的程度显著改善，同时VSS评分显著降低，而VSS评分可客观简便的评价瘢痕组织的色泽、柔软度、厚度及血管分布状况，从而更为直观的反映瘢痕的病理状况，本研究中观察组VSS评分下降更为明显，说明两种治疗方案的联用对瘢痕的疗效更为突出。

瘢痕的形成通常是由于成纤维细胞的过度增殖、分化和迁移，以及成纤维细胞生物合成的增加引起胶原的过度沉积所致的皮肤创面的持续过度修复的结果[22]。而糖皮质激素类药物可通过影响成纤维细胞的增殖、减少生物合成、促细胞凋亡等通路对瘢痕起治疗作用：①糖皮质激素可抑制血小板衍生生长因子(Platelet-derived growth factor,PDGF)基因的表达，减少成纤维细胞从G0/G1期进入S期，从而减少成纤维细胞DNA的合成和增殖[23]。②糖皮质激素可通过抑制Ⅰ型、Ⅲ型前胶原基因的转录水平而抑制其蛋白质的生物合成，并可减少胶原酶抑制因子α1-抗胰蛋白酶(α1-antitypsin,α1-AT)、α2-巨球蛋白(α2-macroglobulins,α2-MG)的水平，使得胶原酶活性大大增加，从而加速胶原的降解，最终使瘢痕变薄变平[24]。③此外，鲍卫汉等[25]的研究发现，糖皮质激素可使成纤维细胞的bax/bcl-2的比例升高，引发其凋亡。因此，糖皮质激素可多环节多通路对瘢痕发挥治疗作用。

综上，曲安奈德联合皮瓣修复术对瘢痕疗效显著，治疗后患者VSS评分降低，疼痛及瘙痒程度得以缓解，且不会增加不良反应，可为临床应用提供参考。然而，本研究样本量较小，观察指标较少，且随访时间较短，可能导致数据结果存在偏差，有待进一步的多中心、大样本的深入研究。