石雪芹，胡大海，王耘川，谢松涛，韩军涛，何 亭，张万福，刘梦栋，赵海洋

(空军军医大学西京医院烧伤与皮肤外科，陕西 西安 710032)

烧伤属常见临床损伤，深Ⅱ°烧伤创面组织病理变化复杂，是一个特别重要且临床多见的烧伤深度，往往导致患者毁容和功能障碍，极大地影响患者创面愈合后的生存质量[1]。根据患者实际创伤严重程度的不同合理选择治疗方案，可避免出现继发性感染[2-3]。近年来，促进创面愈合的新技术不断涌现，其中真空负压引流(VSD)技术现已成为临床针对特殊复杂疾患可行的方法之一[4-5]，为提高创面愈合质量，改善甚至解决瘢痕等问题提供了新的契机。表皮细胞种植技术系澳大利亚菲奥娜伍德教授发明的Recell技术，是一种一次性使用的、独立的、电池供电的自体细胞采集装置，其中包含一种专有技术的酶细胞解离和活化液，以及递送液，无菌手术器械和促动器[6]。Recell装置能对薄的刃厚皮片进行分离并生成细胞悬液，可立即应用到制备好的创面。本文将我院收治70例患者为研究对象，对深Ⅱ°烧伤创面随机分组为表皮细胞种植技术、异种脱细胞真皮基质两组进行对比，通过对创面细菌含量、创面疼痛评分、创面的愈合率及瘢痕发生情况等指标进行观察，对该技术治疗深Ⅱ°烧伤创面有效性和安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年8月70例住院患者为研究对象，随机分为两组，其中采用异种脱细胞基质34例为对照组，采用皮表皮细胞种植技术36例为治疗组。所有参与本研究的患者，均签署知情同意书。本研究已被空军军医大学西京医院伦理委员会批准。两组之间的性别组成、年龄构成、烧伤面积等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。病例纳入标准：①年龄18～60周岁，性别不限；②临床诊断为热力烧伤、开水烫伤，创面分布于四肢、躯干，烧伤深Ⅱ°面积≥10 cm×10 cm(治疗面积)，总面积≤50%；③伤后96 h完成首次治疗。排除标准：①头面部烧伤；②有重度吸入性损伤或重度休克或急性呼吸衰竭；③有严重心脑、肝、肾等脏器病变，严重的过敏体质，依从性较差，妊娠者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 患者入院均在伤后24～96 h入组，首先移去外层敷料，用镊子或者止血钳轻揭内层辅料，3%过氧化氢，外用生理盐水冲洗创面，清除残留腐皮及污染物，如有水泡等，采取剪孔，低位引流。①对照组用Zimmer电动/气动取皮刀削痂，厚度控制在0.1 mm左右，将已经备好的异种脱细胞真皮基质敷料(10 cm×10 cm)反复浸泡3次，每次间隔15 min。按照“九宫格”裁剪，原位拼合覆盖创面、边缘缝合、无菌纱布，绷带包扎固定；术后第3天打开，随后在术后第6、9、12天换药，评估创面炎症、愈合率。②治疗组采用表皮细胞种植技术：首先打开Recell一套装，取出标注为酶的小瓶顶盖，消毒瓶口，用无菌盐水稀释、溶解待用。同样方法制备好缓冲液待用；消毒供体部位，待消毒液干燥，无菌盐水冲洗、清洁，有血供、不残留坏死组织、点状出血的创面，将酶加热至37 ℃左右，将取好皮片置于加热的酶中温育15～20 min，让细胞外基质分解，如果皮片较厚，温育时间可达60 min。同时，将缓冲液按需要吸入无菌注射器备用。检查细胞分离，用无菌镊子从加热酶中取出皮片置无菌托盘中，真皮面朝下，轻刮表皮，细胞解离，缓冲液冲洗皮片，洗去残留的酶并灭活。从皮片上刮离细胞，再冲洗并吸取细胞悬液，将悬液施用于创面。按照Recell治疗面积最大320 cm2,厚度0.15～0.2 mm。按操作说明获取生发层表皮细胞悬液 3 ml,过程约30 min；将表皮细胞悬液喷洒创面,用Recell套装自带保护膜覆盖创面，外层用松散纱布及绷带适当加压包扎；术后第3天打开，随后观察术后第6、9、12天创面情况。

1.3 观察指标 ①观察两组创面细菌含量：分别获取两组患者伤口分泌物，有氧条件下，在37 ℃环境中培养细菌24 h，使用BD公司的Phoenix-100全自动微生物分析仪对培养结果进行鉴定与分析，并对其病原菌菌落数量进行统计。②评估两组疼痛程度：采用数字分级(NRS)法评估两组疼痛程度,标准为10分，轻微疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，严重疼痛7～9分，10分为剧烈疼痛。③观察两组创面愈合率：创面愈合率以治疗前后创面面积之差与治疗前创面面积的百分比表示[7-10]，即治疗前创面面积-治疗后创面面积/治疗前创面面积×100%。④观察两组瘢痕发生情况：采用温哥华瘢痕量表评分评估，主要评估两组患者瘢痕色泽、血管、柔软性、厚度、疼痛及瘙痒等瘢痕生长状况，用专用玻片按压瘢痕2 s后观察，最高分15分，最低0分，分数越高，说明瘢痕越严重，反之，则瘢痕程度较轻。

2 结 果

2.1 两组创面细菌含量比较 见表2。治疗组细菌含量呈逐渐递增、平稳、下降趋势；而同一时间段内，对照组持续上升，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组创面细菌含量比较(×103)

2.2 两组创面疼痛NRS评分比较 见表3。治疗组疼痛从中度疼痛递减至轻度疼痛，而对照组持续中度疼痛;两组第6、9、12天NRS评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组创面疼痛NRS评分比较(分)

2.3 两组创面愈合率比较 见表4。治疗组创面愈合率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组创面愈合率比较(%)

2.4 两组温哥华瘢痕量表评分比较 见表5。治疗组温哥华瘢痕量表评分，显著低于对照组,两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表5 两组温哥华瘢痕量表评分比较(分)

3 讨 论

烧伤深Ⅱ°创面血液供应差，容易并发多种病原菌感染、愈合缓慢。因此，创面的修复已经成为现代组织生物工程学的重要研究之一[11-13]。Recell是一项革命性技术，为皮肤破损、瘢痕和色素实现再生、复原和修复，可以使皮肤还原原来颜色和纹理。主要缘由是迅速采集自身表皮细胞，并将其用于治疗自身创面的综合技术，其治疗面积可达供皮区的40～80倍，在深Ⅱ°烧伤创面削痂保留正常真皮组织的创面上实施表皮细胞种植技术有望加速创面愈合过程。该技术特点在于用微小的供皮区为代价，加速约40～80倍的烧伤创面愈合。该技术在国外应用较广泛，由于价格昂贵，在国内使用尚处于起步阶段。Recell属一种独立的完整的成套包装装置，冷藏于2～8 ℃条件下,是专有技术的酶细胞解离和活化液，可立即应用喷洒至制备好的创面。表皮细胞种植用此套装治疗，从患者刃厚皮片上解离并采集细胞，治疗全层组织缺损。为取得最佳效果，细胞悬液应用于清洁、带血供的创面。接触皮肤层敷料需要保持原位6～8 d，保持适当减压。异种脱细胞真皮基质敷料在使用前已去除表皮和细胞成分，因此黏附性较为理想，可以为创面提供一层生物膜屏障[14],同时为创面提供一个较湿润的环境，且通透性较好，能够为细胞修复及迁移提供一个良好的无菌环境，从而促进创面愈合[15]。目前,烧伤治疗的研究和临床应用已经逐步发展，包括抗菌敷料的应用，清创植皮以及皮肤替代品的应用等多种治疗手段，这些方法使烧伤患者的治愈率得到明显提高[16-18]。深Ⅱ°烧伤患者创面无感染而自行愈合，需要相当长的时间，愈后瘢痕形成显著[19]。若合并感染则可能加深创面，延缓愈合，部分患者需植皮修复，感染严重者甚至危及生命[20-21]。

本研究对照组使用的异种脱细胞真皮基质敷料是通过理化方法，将异种真皮进行脱细胞处理，能够降低植皮的免疫原反应，增强顺应性和黏附性，使异种真皮起到更好的保护作用[22-24]。由于治疗创面中有再生修复特点，有效的抑制微生物的滋生，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等感染菌，简单便捷，已经被临床广泛使用。研究发现，使用创面覆盖物能够对创面起到较好的保护作用，防止创面加深，以及减少瘢痕的增生[25]。本研究治疗组采用的是一种新型的治疗技术，是一种独立的自体细胞采集装置，主要在患者刃厚皮片上解离并采集细胞，用于皮肤再生。而在使用细胞悬液后，再使用伤口敷料之类的非黏附、非吸收性微孔敷料覆盖伤口，加压包扎固定伤口，至创面愈合。该方法操作简单便捷，最大治疗面积320 cm2，由于细胞悬液从患者供体皮片上分解得到的混合细胞群，因此安全可靠、感染率低。本研究患者共70例，从创面的细菌含量、疼痛评分、创面愈合率、瘢痕增生等方面治疗组均明显优于对照组。

综上所述， 使用表皮细胞种植技术治疗深Ⅱ°烧伤创面，可显著降低创面细菌含量、缓解疼痛、提高治疗效果、减少瘢痕增生的发生、且安全性较好。