郑明非,高继东,冯 喆,殷传军,赵 阳,冯立峰

(北京市第六医院心胸血管外科，北京 100007)

深静脉血栓现阶段已被列为继心血管疾病、脑血管疾病后第三大血管类疾病，据调查，住院患者发生率约4.8/10000[1-2]。髂股静脉血栓是临床常见静脉回流障碍性血管疾病之一，发病急促，突然发生于髂凹部、大腿内侧(股三角区)，常可扪及股静脉呈硬索条状、压痛，向近侧顺行延展将会累及下腔静脉发生梗阻，沿远侧逆行扩展容易累及全下肢形成血栓，严重者坏疽或截肢[3]。国内外专家共识及指南指出，髂股静脉血栓治疗目的在于减轻患肢症状、预防血栓形成后综合征(Post-thrombotic syndrome,PTS)，避免疾病反复[4]。以往临床在积极抗凝基础上常采用导管直接溶栓术(Catheter-directed thrombolysis,CDT)治疗，虽适应证广泛、给药模式多样化，但溶栓中常伴有潜在局部、全身性出血并发症，与给药方案、灌注时间、抗凝程度等因素有关，因此探索一种即可有效溶栓又可降低出血风险的治疗方案尤为重要[5]。改良手动血栓清除术(Modified manual thrombectomy，MAT)是抗栓介入手段之一，经实践证实可早期开通血管、恢复病灶区域血液供应。本研究以52例患者为研究对象，以对比分析法对改良MAT联合CDT治疗急性髂股静脉血栓的效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年12月至2020年12月的52例急性髂股静脉血栓患者。病例纳入标准：①经彩超、下肢深静脉造影明确诊断，符合急性髂股静脉血栓的诊断标准[6]；②患肢出现症状、体征至就诊时间≤14 d；③血栓累及髂股静脉；④近期采用手术治疗；⑤临床资料完整，便于长期追踪随访。排除标准：①合并肺栓塞者；②存在对比剂过敏、抗凝或溶栓禁忌证者；③合并凝血指标异常、免疫功能障碍者；④发生严重实质性脏器病变、恶性肿瘤疾病，预期生存时间小于2年者；⑤配合度差，中途退出研究者。将符合上述标准的52例患者依据抽签法分为两组。对照组男9例，女17例，年龄27～75岁，平均(50.1±2.1)岁；左下肢22例，右下肢4例；症状出现至就诊时间2～14 d，平均(7.5±1.4)d；致病因素：血液高凝3例，口服避孕药2例，手术后7例，肿瘤3例，Cockett综合征5例，其他6例。观察组男10例，女16例，年龄26～76岁，平均(50.3±2.3)岁；左下肢20例，右下肢6例；症状出现至就诊时间2～14 d，平均(7.7±1.6)d；致病因素：血液高凝3例，口服避孕药2例，手术后8例，肿瘤2例，Cockett综合征6例，其他5例。两组一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 首先，仰卧位经健侧股静脉入路或右侧颈内静脉入路，行下腔静脉造影，常规行“下腔静脉滤器置入术”，滤器选择美国BARD公司生产的Denali滤器。①对照组采用单纯CDT治疗：即俯卧位，超声引导下穿刺患侧腘静脉，放置5F鞘管，造影确认血管病变范围，依据血栓发生范围确定导管有效段长度，选择美国MERIT公司生产的Fountain溶栓导管(20～40 cm)，侧孔置入血栓段内，末端连接ZNB-XD智能输液泵,以50～75万U/d尿激酶(国药准字H12020492)与500 ml生理盐水混合后经导管持续灌注溶栓，20～30 ml/h，持续3～5 d。溶栓治疗同时，予肝素钠持续泵入抗凝治疗，维持部分活化凝血活酶时间(APTT)在正常参考范围1.5～2倍范围内，每4～6 h复查凝血，根据化验结果动态调整肝素钠用量。②观察组实施改良MAT辅助CDT治疗：于患肢腘静脉穿刺，放置8F鞘管，配合泥鳅导丝穿过血栓区域，超选入下腔静脉，导入8.0 mm×8.0 mm球囊扩张髂股静脉。依据造影结果明确血栓大小、形态，选择合适长度的Fountain溶栓导管，将有效溶栓段置入血栓，经手动注射泵脉冲式给药，注射25万U尿激酶+100 ml 0.9%生理盐水的混合液，1次/3 s，1.0 ml/次，时长控制在5 min，结束后静置20 min。将8F-Guiding导管与注射器连接，注入稀释对比剂，查看造影结果调整抽吸位置、方向，无异常后按照近心端-远心端抽吸病灶区域血栓，每段抽吸5.0 cm，持续3次，复查造影查看残余血栓是否变化。若病变血管静脉仍残留血栓，但血供基本恢复，行CDT治疗，具体操作同对照组。溶栓结束后过度为口服利伐沙班片(国药准字J20180076)继续抗凝治疗，前3周治疗剂量为15 mg/12 h口服，之后为20 mg,1次/d口服。术后指导患者穿抗血栓梯度弹力袜治疗。

1.3 观察项目和疗效判定标准 ①血栓清除成功率、总有效率：由高年资介入医生根据髂股静脉造影图像判定，清除率>95%、50%～95%、<50%分别为Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级，清除成功标准：血栓清除达到Ⅲ级、Ⅱ级。总有效率结合症状、体征及造影图像评价，优：患肢肿胀、疼痛消失，与健侧相比周径差≤1.0 cm，造影显示血流恢复，未见对比剂滞留；良：患肢上述症状明显改善，1.0 cm<周径差≤1.5 cm，造影显示血流基本恢复正常，对比剂少量残留于侧支血管；中：患肢上述症状有所好转，1.5 cm<周径差≤2.0 cm，造影显示血流回复，对比剂存在轻度直流；差：以上标准均未达到。总有效率=(优+良+中)/总例数×100%。②临床相关指标：失血量、24 h患肢消肿程度、CDT时间、住院时间及尿激酶使用量。③凝血指标：治疗前后分别采集静脉血，以郑州欧科科技有限公司生产的800A半自动生化分析仪检测血小板计数(Plt)、血小板聚集功能(PAG)、凝血酶原时间(PT)、APTT、纤维蛋白原(FTB)。④血栓后综合征(PTS)发生率及严重程度：以Villalta评分判定，包括症状、体征，判定标准：0～4分、5～9分、10～14分、≥15分分别表示正常、轻度、中度、重度，得分越高表明严重程度越高。⑤安全性：统计两组颅内出血、脏器大出血、小出血(穿刺处渗血、血肿、黏膜出血)、感染发生等并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组血栓清除成功率、总有效率比较 与对照组相比，观察组血栓清除成功率高于对照组(χ2=4.457，P<0.05)、总有效率高于对照组(χ2=5.318，P<0.05)，见表1。

表1 两组血栓清除成功率、总有效率对比[例(%)]

2.2 两组临床相关指标比较 观察组失血量、24 h患肢消肿程度高于对照组，CDT时间、住院时间短于对照组，尿激酶使用量少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表2 两组临床相关指标对比

2.3 两组凝血指标比较 治疗前组间数据对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后上述指标均有所改善，观察组改善幅度更为明显(均P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后凝血指标对比

2.4 两组PTS发生率比较 对照组PTS发生率高于观察组(χ2=5.329，P<0.05)，见表4。

表4 两组PTS发生率及严重程度对比[例(%)]

2.5 两组安全性比较 两组并发症发生率对比无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨 论

当前髂股静脉血栓首选及标准治疗方案为抗凝，但致死性肺动脉栓塞及PTS发生风险高，早期清除血栓有助于快速开通血管闭塞、缓解症状，避免血栓损伤静脉瓣膜造成静脉功能不全[7-8]。较单纯抗凝而言，CDT直接将导管置于血栓或接近血栓，经导管注入溶栓药物发挥溶栓效果，对自体纤溶系统依赖性小，可控性、稳定性强，能加快溶栓时间及减少药物用量[9]。本研究所选导管溶栓药物尿激酶属于一种酶蛋白，能激发血管ADP酶活性，影响纤溶酶原催化过程，促进纤维蛋白块降解，减少血液中多种凝血因子的释放量，起到抑制血小板聚集及溶栓的效果[10]。但CDT治疗存在明显不足，如过程中需多次穿刺，导管留置时间长，常持续应用溶栓、抗凝药物，容易出现出血性并发症[11-12]。改良MAT术是近年来临床应用较为广泛的血栓清除手段，主要利用大腔导管在病灶区域负压抽吸血栓，与CDT相比失血量大，但具有诸多优势：①导管穿透血栓并注射药物“浸润”，增加血栓与药物接触面积，见效快，利于减少尿激酶使用量；②以喷射或脉冲式给药系统注射，溶栓速度快[13]；③药物局限于病灶区域，可降低稀释程度、全身效应及抑制血浆内纤溶酶作用；④成本低，降低导管直接溶栓导致出血的风险[14-15]。本研究结果显示，治疗后观察组患者血栓清除成功率、总有效率均明显高于对照组,主要源于大腔抽吸的8F导管尖端为弯头设计，负压抽吸中能够实现360°旋转，实现多角度溶栓，与赵健等[16]研究结论“脉冲式机械溶栓治疗近端静脉血栓具有良好的有效性及安全性”相一致。凝血指标是评估溶栓效果的重要参考依据，Plt从骨髓巨核细胞的细胞质脱落片段中形成，PAG指血小板凝集参与止血，形成血栓后表达上调，与血管收缩、血液凝固关系密切；PT反映外源性凝血的功能，APTT主要用于测定凝血功能，时间延长提示血液高凝、血栓栓塞；FTB是血浆中含量最高的凝血因子，高表达促血小板聚集，在凝血酶、血纤维稳定因子等凝血因子作用下形成纤维蛋白多聚体，最终与网织红细胞、血小板等成分形成稳定血栓结构[17]。给予改良MAT辅助CDT治疗后患者上述指标均明显改善，提示此方案能够抑制血小板聚集，避免血液呈高凝状态。从安全性角度分析，两组并发症发生率对比无统计学差异,认为联合改良MAT术安全性尚可。血栓抽吸中遵循远心端-近心端顺序，沿静脉血回流方向可快速开通闭塞血管流入道，恢复血液供应，缩短CDT时间，改善24 h患肢消肿程度；且明确阻力才可带负压，避免抽吸中出现不必要的失血，术后康复进程快。

PTS是急性髂股静脉血栓常见并发症之一，国内外多项研究认为，即使患者接受正规有效的抗凝治疗，也有20%～50%患者日后发展为PTS，其中重度约5%～10%，合并疼痛、患肢不适、静脉溃疡等症状，预后不良[18-19]。现阶段学界关于PTS的诊断及严重程度评判标准尚未统一，本研究所选Villalta评分使用简便，系统中包含所有PTS症状及体征，且进行了程度分级，能够动态观察PTS发展变化[20]。统计结果显示，观察组PTS发生率低于对照组，提示改良MAT辅助CDT治疗能够早期识别PTS并给予个体化治疗，降低PTS发生风险。当然本研究也存在一定的不足，如样本选取量少、样本选取不典型、未开展多中心长期随访调查，未来研究中可进一步规避不足深化结论。综上所述，联合术式治疗急性髂股静脉血栓的有效性高，可推荐。