张 娟，樊延霞

(1.宝鸡市妇幼保健院产科，陕西 宝鸡 721000；2.延安市第四人民医院产科，陕西 延安 716000)

妊娠期是女性特殊的生理时期，随着体内胎儿的生长，母体也伴随有相应的生理变化，在一定条件下可出现各种特有疾病[1]。妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)就为妊娠期特有的疾病，临床主要表现为皮肤瘙痒、黄疸，可造成胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产等，甚或死胎、死产[2-3]。该病的具体发病机制还不明确，可能是由多种因素相互依存、共同作用形成的。研究表明妊娠期胆固醇水平呈现显著波动状况，孕31周左右达到高峰，以总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)变化为主[4]。妊娠期胆固醇水平的升高除了满足胎儿正常发育需要，还可为妊娠期储备能量[5]。不过如果胆固醇水平严重异常可能增加不良妊娠结局的发生。而孕期胆固醇代谢异常与肝内胆汁淤积症的发生也有一定的相关性，可能与胆汁酸参与了胆固醇的调节相关[6]。在胆固醇代谢相关基因中，免疫相关基因NOS2编码的蛋白与葡萄糖和胆固醇代谢有关，具有调节血管舒张、血管生成、血小板聚集、免疫功能等多种生理功能。由SFTPD基因编码的表面活性蛋白D(Surfactant protein D，SPD)是调节炎症反应、介导机体清除病原体的重要先天性免疫调节剂，也与其他的糖脂代谢存在相关性[7-8]。本文探讨了ICP患者胆固醇代谢相关基因NOS2与SFTPD的表达及意义，希望为阐明ICP的发生机制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年12月至2020年7月选择在本院诊治的ICP患者102例作为病例组，选取同期在本院正规产检并分娩的健康孕妇102例作为对照组。纳入标准：具有本地区户籍或者居住在本地区≥3年；病例组符合ICP的诊断标准；汉族；孕周≥28周；孕妇知情同意本研究；本院伦理委员会批准了此次研究；年龄20～40岁；单胎妊娠。排除标准：存在其它严重疾病者或其他妊娠合并症；孕28周前存在肝功能异常或胎儿发育异常者；临床资料缺乏者；其他疾病引起的皮肤瘙痒、黄疸者。两组孕妇的孕周、产次、孕次、体重指数、年龄等对比差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 胆固醇代谢血清学指标检测 采集所有孕妇的空腹静脉血2～3 ml，3000 r/min离心10 min，取上层血清，采用日立全自动生化分析仪检测甘油三酯(TG)、TC、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL-C)含量。

1.3 胆固醇代谢相关基因表达检测 取1.2中的血清学样本，采用qPCR方法检测NOS2与SFTPD相对表达水平，按Trizol RNA提取试剂操作说明提取血清总RNA，逆转录得到总cDNA，然后进行qPCR。NOS2上游引物：5’-GACCACCAAGGGCCAAGGCAGATTCT-3’；下游引物：5’-TTAGTCAAAGGGAATTCCAGCGATG-3’。SFTPD上游引物：5’-AGCAGAAAGTCAAAGGGTCATAAGCCA-3’；下游引物：5’-GCAGTAATCTCCCGGGATTACTAAG-3’。PCR反应条件：94 ℃ 5 min，94 ℃ 30 s，55 ℃ 30 s，45次循环，以U2作为内标准，计算目的基因的相对表达水平。

1.4 妊娠结局调查 调查两组孕妇的妊娠结局，包括早产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血、羊水污染等。

2 结 果

2.1 两组胆固醇代谢血清学指标对比 病例组的TG、TC、LDL-C、ApoB值均高于对照组(均P<0.05)，HDL-C、ApoA值均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组胆固醇代谢血清学指标对比

2.2 两组胆固醇代谢相关基因相对表达水平对比 病例组的NOS2与SFTPD基因相对表达水平均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组胆固醇代谢相关基因相对表达水平对比

2.3 两组妊娠结局对比 病例组的早产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血、羊水污染等发生率均高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组妊娠结局对比[例(%)]

2.4 相关性分析 在病例组中，NOS2、SFTPD基因相对表达水平与早产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血、羊水污染都存在相关性(均P<0.05)，见表5。

表5 ICP患者NOS2、SFTPD基因相对表达水平与妊娠结局相关性

3 讨 论

ICP多发于妊娠中晚期，该病的发生与感染、中毒、遗传等有关，受遗传、内分泌和环境因素的共同影响[9]。本研究显示病例组的TG、TC、LDL-C、ApoB值均高于对照组，HDL-C、ApoA值均低于对照组，表明ICP患者多伴随有胆固醇代谢异常。从机制上分析，肝脏是胆固醇代谢的重要器官，高水平的胆酸对细胞膜有破坏作用，可致肝细胞损伤，从而导致胆固醇异常[10-11]。ICP患者雌激素水平增高可导致血脂增高，引起内皮细胞功能紊乱，胆固醇代谢障碍，也可刺激前列腺素释放，导致机体胆固醇代谢异常[12]。

ICP在临床上主要表现为手足瘙痒与胆汁酸水平升高，也可增加妊娠期妇女紧张情绪，从而增加孕中晚期心理负担。该病患者也可伴随有白细胞炎症反应、胰岛素抵抗、胆固醇代谢异常，伴随有氧化应激相关基因表达异常。本研究显示病例组的NOS2与SFTPD基因相对表达水平均高于对照组，从机制上分析，NOS2基因过表达导致NO水平增高，这与ICP的发生相关；其高表达也可促进血管平滑肌细胞炎症因子的表达，导致机体动脉粥样硬化发生风险增大[13-14]。肝细胞内的胆汁酸浓度，SFTPD可增强机体清除病原体，调节炎症反应，也是机体糖脂代谢相互影响的重要因素[15-16]。ICP患者SFTPD基因表达水平上调，可能为高胆固醇环境诱导机体发生氧化应激和炎症反应，进而促进SPD的高表达[17]。

ICP患者血脂异常可引起胎盘血流灌注量不足，胎儿易发生缺氧，导致妊娠结局不佳[18]。本研究显示病例组的早产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血、羊水污染等发生率均高于对照组；ICP患者的NOS2、SFTPD基因相对表达水平与早产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血、羊水污染都存在相关性。从机制上分析，NOS2、SFTPD的高表达可导致胎儿因暴露于高胆汁酸环境时间更持久，在确定胎盘成熟的情况下需要及时引产，从而导致早产率增加[19-20]。并且ICP患者更易出现胆固醇代谢异常，可能是新生儿窒息、羊水污染等原因导致，且胆固醇异常和糖代谢异常关系密切，可能增加早产、剖宫产的发生率[21-22]。

综上所述，ICP患者伴随有胆固醇代谢血清指标异常，其可增加妊娠不良结局发生率，NOS2与SFTPD基因表达量也增加，且与妊娠不良结局存在相关性。