王书元 吴昊 朱书朝

（河南省南阳市骨科医院创伤一科 南阳473003）

肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折，致残率极高，以老年人最常见，若治疗不当，则导致上肢主动活动受限。临床一般使用PHI-LOS 锁定钢板内固定治疗该病，可增强内部稳定性，降低骨折部位移位和畸形的发生加快愈合速度，但设计存在一定的不合理性，疗效不理想[1]。而MultiLoc 髓内钉使用中心固定，且具有弹性，符合正常人的生理学状态。 因此，本研究探讨MultiLoc 髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效及对血红蛋白水平、影像学参数的影响，为临床提供参考依据。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年6 月～2020 年6月收治的93 例肱骨近端骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组46 例和观察组47 例。 对照组男23 例， 女23 例； 年龄57～76 岁， 平均（63.17±12.36）岁；Neer 分型：四部分骨折7 例，三部分骨折16 例，二部分骨折23 例。观察组男24 例，女23 例；年龄58～79 岁，平均（64.28±10.69）岁；Neer 分型：四部分骨折9 例，三部分骨折15 例，二部分骨折23 例。 两组性别、年龄、Neer 分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：符合肱骨近端骨折诊断标准[2]；取得患者同意；无神经功能受损。 排除标准：伴凝血功能障碍者；伴肝肾功能严重损伤者；不配合本研究者。

1.3 手术方法 对照组行PHI-LOS 锁定钢板内固定：患者取仰卧位，于肩峰下外侧纵向作5 cm 切口，清除骨折部位凝血块，手法按压进行初步复位；在复位满意时选用合适的接骨板从切口置入，外展前屈关节，进一步复位；克氏针将肱骨与接骨板临时固定，在近侧端用钻头导向器进行钻孔，将适当长度的锁定螺钉拧入，远端采用皮质骨螺钉固定；冲洗完成的创面，缝合切口处，并放置引流管。 观察组行闭合复位MultiLoc 髓内钉内固定：患者患侧部位放置于可透视桌上，微低于肘部，自肩峰纵行向下3 cm 处，切开皮下组织和深筋膜， 使用拉钩分开三角肌近端纤维；复位骨折，在肱骨头和大结节部位交界处使用直钉进针，置入MultiLoc髓内钉，尾部没入软骨面下约3 cm；通过X 线机确定复位正确后，使用导向器置入近端与远端锁定螺钉进一步复位；置入尾帽，缝合切口并放置引流管。两组患者治疗后均悬吊患肢，并且根据患者术后实际情况进行康复训练。

1.4 观察指标 （1）手术指标：记录两组患者术中出血量、手术时间以及术后24 h 的疼痛评分。 疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分10 分，分数越高疼痛感越重。（2）血红蛋白（Hb）：采用全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BC-5000） 检测患者术前、 术后24 h 的Hb水平及变化量。（3）肩关节恢复情况：比较两组骨折愈合时间，并用Constant-Murley 肩关节功能评定标准对患者自觉疼痛和肩关节活动、肌力、日常活动能力、局部形态5 个方面进行评定，分值0～100 分，分数越高表明肩关节功能越好。（4）影像学参数：采用X 光机（北京普朗新技术有限公司，PLX-5200）测量股骨颈干角，测定患者肩部可前屈上举、外旋和外展水平度数。（5）并发症：记录患者治疗期间麻木无力等并发症情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS22.0 统计学软件处理，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术中出血量、手术时间及术后24 h 的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 疼痛评分（分）对照组观察组46 47 278.69±48.23 148.64±67.14*189.31±32.58 120.63±25.49*3.56±1.27 1.08±0.51*

2.2 两组Hb 水平比较 两组术前Hb 水平比较无显著差异（P＞0.05）；观察组术后24 h Hb 水平高于对照组，变化量低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组Hb 水平比较（g/L，±s）

表2 两组Hb 水平比较（g/L，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后24 h 变化量对照组观察组46 47 128.48±16.39 125.36±14.28 101.23±10.64 110.72±11.27*27.32±6.27 16.43±3.61*

2.3 两组肩关节恢复情况比较 观察组愈合时间短于对照组， 肩关节功能评分高于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组肩关节恢复情况比较（±s）

表3 两组肩关节恢复情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 愈合时间（周） Constant-Murley 评分（分）对照组观察组46 47 17.75±2.58 10.34±3.47*61.37±21.64 74.42±1.33*

2.4 两组影像学参数比较 观察组各影像学参数均优于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组影像学参数比较（°，±s）

表4 两组影像学参数比较（°，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 肱骨颈干角 前屈上举 外旋 外展对照组观察组46 47 3.15±0.48 4.68±1.06*162.34±1.39* 31.05±8.12 35.28±9.23* 101.22±15.27 118.39±20.86*151.08±1.57

2.5 两组并发症发生情况比较 对照组麻木无力5 例， 并发症发生率为10.87%； 观察组麻木无力2例，并发症发生率为4.26%。两组并发症发生率比较无显著差异（χ2=161 3，P=0.687 9）。

3 讨论

肱骨近端骨折致残率极高，大多与老年人骨量减少，脆性增加有关，可引起局部活动疼痛以及运动功能障碍，严重时可导致机体微循环受阻或机体组织的感染，应减少内固定物对骨折愈合的干预，降低肱骨血运损伤为治疗原则[3]。 PHI-LOS 锁定钢板内固定治疗可多角度支撑固定，提供较好的稳定性，减轻患者疼痛程度，促进伤骨愈合以及增生新生骨细胞，可有效治愈早期骨折，但切口过大，易损伤正常组织血液运输。而闭合复位MultiLoc 髓内钉内固定不必过多剥离软组织，可减少手术中对机体正常组织的损伤，还可防止骨折部位旋转畸形，防止再次发生骨折，是治疗肱骨近端骨折的一项关键手段[4]。

本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间及术后24 h 的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。肩袖损伤[5]是造成患者疼痛的重要原因，髓内钉以直行入针更符合人骨构造，可避免肩袖与神经损伤，与钢板相比更有利于保障肢体稳定， 防止术中大出血，为骨折位置提供把持力以及帮助肩袖修复，减轻患者痛苦。因此MultiLoc 髓内钉可减少术中出血量和手术时间， 降低患者疼痛程度。 本研究两组术前Hb 水平比较无显著差异（P＞0.05）；观察组术后24 h Hb 水平高于对照组， 变化量低于对照组（P＜0.05）。 MultiLoc 髓内钉属于微创手术， 相较于PHI-LOS 锁定钢板内固定治疗剥离组织少， 可减轻对骨膜血运损害程度，降低正常部位损伤，维持血液运行，保留体内骨骼生长因子，刺激骨组织发育、重塑。 因此髓内钉治疗可有效防止机体大出血， 减少Hb 变化量，维持血液正常生理活动。 本研究观察组愈合时间短于对照组，肩关节功能评分高于对照组，各影像学参数优于对照组（P＜0.05）。这是由于钢板治疗可稳定并固定肢骨，避免骨折复位，而髓内钉具有弹性，相较于PHI-LOS 锁定钢板内固定能够进一步加强抗折断能力，避免骨折点旋转发生移位，减少愈合时间，并且可克服外部阻力，增加主动运动，不影响患者正常运动或锻炼， 肌肉收缩产生动力可刺激骨折愈合， 减少软组织部位感染而引起的损伤或坏死率，增加活动范围。因此髓内钉治疗更有利于肩关节恢复，增强肩关节活动范围，预后良好。此外，两组并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05），表明髓内钉未造成额外并发症，安全性较高，与黄照国等[6]研究结果一致。综上所述，MultiLoc 髓内钉可尽量保证骨折端血液供应， 降低术中出血量， 缩短手术时间，减轻术后疼痛，减少Hb 变化量，促进肩关节恢复及增加活动范围，手术安全性较高。