杜治昆

（河南省南阳市中心医院急诊创伤外科 南阳473009）

临床上神经外科手术较多，尤其是脑部肿瘤手术，该手术存在难度较大、操作复杂等问题，过度依赖操作者临床经验和医疗技术，若术中处置不得当，可发生医源性损伤[1]。 神经电生理监测系统可为临床操作者提供患者脑、神经实时状况，定位脑功能区域，能有效避开患者重要神经结构，降低对神经功能损害，在神经外科治疗中应用较广泛。该系统监测指标包括运动诱发电位（Motor Evoked Potentials,MEP）、 体 感 诱 发 电 位（Somatosensory Evoked Potentials, SEP）。 有研究指出，给予患者肌松药有助于术中神经电生理系统监测。 阿曲库铵为临床常用肌松药，在外科手术中发挥着重要作用[2]。 有研究报道，肌松药对SEP 减损作用较小，但可影响MEP 监测质量[3]，而不同剂量肌松药对脑肿瘤术患者MEP与SEP 影响不同。有研究显示为减少手术过程中患者体动次数而加强麻醉深度，而加强麻醉深度并不影响患者术中体动发生次数，却导致患者血流动力学发生改变，出现较多不良反应[4]。 因此寻找可维持适当肌松程度及麻醉深度， 减少对MEP 干扰和不良反应的药物是目前临床研究的重点。 本研究探讨不同剂量阿曲库铵对脑肿瘤切除术患者MEP、SEP及不良反应的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年6 月～2019 年6月收治的行脑肿瘤切除术患者125 例为研究对象，根据阿曲库铵使用剂量不同分为小剂量组40 例、中剂量组43 例和大剂量组42 例。其中小剂量组男22例，女18 例；年龄20～64 岁，平均（42.65±22.45）岁；体质量指数（BMI）平均为（22.54±1.45）kg/m2；疾病类型：听神经瘤20 例，颅动脉瘤6 例，脑干瘤4例，枕叶瘤4 例，额叶瘤2 例，顶叶瘤4 例。 中剂量组男22 例，女21 例；年龄19～65 岁，平均（42.54±23.51）岁；BMI 平均为（22.45±1.21）kg/m2；疾病类型：听神经瘤21 例，颅动脉瘤8 例，脑干瘤6 例，枕叶瘤4 例，额叶瘤3 例，顶叶瘤1 例。大剂量组男22例，女20 例；年龄21～64 岁，平均（42.59±21.46）岁；BMI 平均为（22.51±1.45）kg/m2；疾病类型：听神经瘤22 例，颅动脉瘤6 例，脑干瘤8 例，枕叶瘤2例，额叶瘤2 例，顶叶瘤2 例。 三组性别、BMI、年龄等一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。 纳入标准：首次行脑肿瘤切除术者；本研究所用药物过敏史者；美国麻醉医师协会分级（ASA）≤Ⅲ级；无手术禁忌证者。 排除标准：存在先天运动、语言功能障碍者；伴重要脏器严重疾病者；近1 周内服用抗焦虑、抑郁、镇静药物者；依从性较差者。

1.2 麻醉方法 嘱咐全部患者手术前10 h 内禁饮禁食，手术前0.5 h 肌内注射硫酸阿托品注射液（国药准字H46020463）0.5 mg。 进入手术室后，在麻醉作用下建立静脉通道，三组患者均使用同种麻醉药物完成诱导，且在诱导5 s 内由静脉推入相应药物。静脉注射2 mg/kg 丙泊酚乳状注射液（国药准字H20010368），0.1 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20153019），4 μg/kg 枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20123298），等待患者安静入眠后，采用JM2000型脑电双频监护仪（上海聚慕医疗器械有限公司）、DS-7100 型多参数监护仪（上海聚慕医疗器械有限公司） 监测呼吸（RR）、 心率（HR）、 血氧饱和度（SpO2）、脑电频指数（BIS）、平均动脉压（MAP）。 在麻醉下实施桡动脉穿刺术，并置管监测血压，并将中心动脉开放。给予三组患者静脉注射阿曲库铵，剂量分别为小剂量组0.15 mg/kg， 中剂量组0.2 mg/kg，大剂量组0.25 mg/kg。 麻醉完成3 min 后行气管插管，连接B5 型麻醉机（江苏蓝韵凯泰医疗设备有限公司），控制模式：潮气10 ml/kg，35 mm Hg＜呼吸末CO2分压≤40 mm Hg。 三组麻醉维持：丙泊酚注射液5 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20123422）0.1 μg/（kg·min）静脉持续泵入，间断性30 min 内于静脉输注诱导剂量的25%阿曲库铵。

1.3 监测方法 神经电生理监测方法：全部患者使用MEB-9400C 型神经电生理监护仪（上海光电医用电子仪器有限公司） 于术中进行MEP 与SEP 监测。 MEP 监测，根据国际10/20 系统放置头皮脑电图电极，电极采用皮下针式电极，在手、足部脑皮质投射区放置阳性电极（刺激电极），即为10/20 系统C4、C3 位置；在脑部同侧任意区放置阴性电极。 采用双方波脉冲刺激方式，参数：滤波20～1 000 Hz，刺激间隔0.002 s，刺激持续0.001 s，最大电流16 mA，电压强度100～400 V，引出MEP 为准，并记录。若为单次刺激方式则无叠加记录。SEP 监测，待脑颅与脑膜打开后，使用神经电生理监护仪，按照国际脑电学会10/20 系统，记录、参考电极、地线均为皮下针形电极。在上、下肢刺激代表区C3＇/C4＇、Cz 区放置记录电极；在前额Fpz 区放置参考电极；将地线置于任意肩部一侧。表面电极为刺激电极，上肢刺激正中神经，下肢刺激胫神经，刺激强度20～50 mA，刺激频率3 Hz， 滤波10～500 Hz。 麻醉后继续动态性监测，波形叠加≥201 次前行二轮叠加，至术后停止。

1.4 观察指标 记录患者入室即刻（T0）、气管插管时（T1）、肌松药停用时（T2）、停肌松药后0.5（T3）时HR、MAP、BIS、SpO2、RR 水平。 记录所有患者术中使用丙泊酚剂量、血药浓度（于给药后4 min 抽静脉血，使用高效液相荧光法测定，试剂盒购于北京奥维亚生物技术有限公司）。 记录所有患者首次引发MEP 电流强度与使用肌松药后首次引发MEP 等候时间，及停肌松药即刻N20-P25 波幅、N20 潜伏期。记录所有患者术中出现不良反应例数，包括呼吸抑制、心动过缓、心动过速、皮肤潮红、低血压。 不良反应发生率（%）=（呼吸抑制+心动过缓+心动过速+皮肤潮红+低血压）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 本研究所有数据采用SPSS21.0统计学软件分析。 多组间计量资料采用单因素方差分析；两者间对比采用Snk-q 检验；组内多时间点的计量资料对比采用重复测量方差分析；计数资料对比采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间段生命体征比较 三组患者T0时HR、MAP、BIS、SpO2、RR 比较， 无显著性差异（P＞0.05）。 小剂量组T1～T3时刻BIS、RR 值较本组T0时刻显著降低（P＜0.05）；但HR、MAP 无显著性差异（P＞0.05）。 中剂量组T1～T3时刻MAP、HR 较本组T0时刻显著升高， 且均显著高于小剂量组；T1～T3时刻BIS、RR 较本组T0时刻显著降低， 且T2时刻BIS、RR 显著高于小剂量组（P＜0.05）。 大剂量组T1～T3时刻MAP、HR 较本组T0时刻显著升高，且均显著高于小剂量组，但低于中剂量组；T1～T3时刻BIS、RR 较本组T0时刻显著降低， 且T2时刻BIS、RR 显著低于小、中剂量组（P＜0.05）。三组患者各时刻SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组不同时间段生命体征比较（±s）

表1 三组不同时间段生命体征比较（±s）

注：与同组T0 时比较，*P＜0.05；与小剂量组比较，#P＜0.05；与中剂量组比较，△P＜0.05。

组别 MAP（mm Hg） BIS RR（次/min） HR（次/min） SPO2（%）小剂量组（n=40）T0 T1 T2 T3中剂量组（n=43）T0 T1 T2 T3大剂量组（n=42）T0 T1 T2 T3 86.42±5.34 82.80±5.53 84.53±5.45 83.70±5.65 86.29±6.48 95.76±5.62*#94.66±6.76*#97.51±6.65*#85.42±5.56 89.47±5.23*#△90.49±6.87*#△87.75±5.20*#△97.65±2.62 51.62±3.87*41.68±3.53*50.84±4.10*98.68±2.53 50.73±3.69*47.69±3.56*#49.43±4.05*96.45±2.54 49.12±3.56*36.15±3.34*#△47.63±4.02*24.54±4.15 20.87±3.64*16.99±2.53*19.85±4.10*25.36±4.27 21.76±5.14*21.38±3.29*#18.46±4.08*24.79±3.54 19.32±2.19*13.15±3.02*#△17.65±2.10*78.66±6.43 73.29±7.58 72.19±6.12 68.65±7.65 77.68±6.72 86.71±6.20*#82.45±7.87*#88.41±7.21*#76.54±6.06 80.05±6.63*#△78.48±5.74*#△83.17±6.27*#△95.54±4.97 94.27±5.68 95.35±4.64 93.14±5.53 94.87±5.87 94.48±5.54 95.88±4.39 95.82±4.35 96.64±3.89 95.27±6.21 96.46±3.34 94.45±5.10

2.2 三组丙泊酚使用剂量与血药浓度比较 大剂量组丙泊酚使用剂量、血清血药浓度均高于中、小剂量组（P＜0.05）。 见表2。

表2 三组丙泊酚使用剂量与血药浓度比较（±s）

表2 三组丙泊酚使用剂量与血药浓度比较（±s）

注：与小剂量组比较，*P＜0.05；与中剂量组比较，#P＜0.05。

组别 n 使用剂量（g） 血清血药浓度（ug/ml）小剂量组中剂量组大剂量组F P 40 43 42 2.06±0.24 2.08±0.42 2.41±0.28*2.39±0.43*2.56±0.29*#2.66±0.26*#19.381 14.419＜0.001＜0.001

2.3 三组电生理指标比较 三组T3时N20-P25 波幅、N20 潜伏期比较，无显著差异（P＞0.05）；大剂量组引起MEP 留滞时间、引起MEP 电流强度均高于中、小剂量组（P＜0.05）。 见表3。

表3 三组电生理指标比较（±s）

表3 三组电生理指标比较（±s）

注：与小剂量组比较，*P＜0.05；与中剂量组比较，#P＜0.05。

组别 n 引起MEP 留滞时间（min）引起MEP 电流强度（mA）N20-P25 T3时波幅（μV）N20 T3 时潜伏期（ms）小剂量组中剂量组大剂量组40 43 42 F P 30.71±2.79 36.45±4.18*37.40±4.59*#18.964＜0.001 4.79±0.79 7.61±1.38*7.92±1.81*#33.283＜0.001 1.81±0.31 2.10±0.42 1.90±0.51 2.158 0.113 20.32±1.81 21.43±2.10 21.61±1.89 2.051 0.138

2.4 三组术中不良反应发生情况比较 小剂量组不良反应发生率显著低于中、大剂量组（P＜0.05）。见表4。

表4 三组术中不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

脑肿瘤切除术难度较高，且术中易引发颅内病灶神经损害，致患者术后机体功能出现障碍。 因此，对术中操作区周围组织进行监测尤为重要。 随着医疗技术的发展， 神经电生理监测逐渐在神经外科治疗中得到应用，可起到避开重要神经作用，防止神经损伤[5]。神经系统可通过电生理活动传递信息。有研究指出， 术中给予患者肌松药有助于进行神经电生理监测[6]。 有文献报道，不同剂量阿曲库铵对术中患者神经电生理监测结果影响不同。 神经电生理监测包括SEP、MEP[7]。其中SEP 是通过刺激肢体末端处的粗感觉纤维，于机体感觉上行通路记录不同部位电位。 MEP 是指通过刺激运动皮质对侧靶肌，获得肌肉运动复合电位。 本研究通过对脑肿瘤切除患者术中给予不同剂量阿曲库铵麻醉诱导行MEP 与SEP 监测，分析不同剂量阿曲库铵对患者术中MEP与SEP 监测结果的影响， 探寻行MEP 与SEP 监测的最佳剂量。

SEP 检查可反映周围神经、脑干、相关神经核、丘脑等区域的功能，可早期提示神经根、脊柱损伤。有研究指出，行神经生理监测时，过程中受生物、物理与电学等多因素影响，可能致使结果为假性。 有学者认为，假性结果发生主要受麻醉药物的影响[8]。其原因为术中麻醉药物药理作用导致SEP 波下降，潜伏时间延长，同时导致神经传导传递力出现下降。有研究指出，肌松药物可除去干扰颅肌电的信号，使其信噪比明显增加，有助于SEP 监测完成。 MEP 可检查机体所有运动神经的信号传递、传导整体性与完整性。 有研究指出，MEP 监测稳定性、清晰性、重复性明显高于SEP，且可记录单次、双向刺激，为真实实时监测[9]。 当充分麻醉时，使其电反应抑制，导致单脉刺激MEP 波形消失。有文献指出，MEP 与肌松药呈相关性，MEP 波形依赖肌松药剂量， 若肌松药充分时引起MEP 诱导失败， 若术中不使用肌松药可增加术中体动风险[10]。为此，两者联合监测时应选择适宜剂量肌松药，防止应用强力麻醉药物，提高手术疗效。 术中气管插管可引发机体应激反应出现心率加快、血压上升等。 有学者认为，小剂量阿曲库铵应用于气管插管时可有效、快速发挥药物作用[11]。而逐渐增加阿曲库铵使用剂量，可缩短神经阻滞起效时间，使不良反应发生率升高[12]。 本研究结果显示，小剂量阿曲库铵诱导可有效减少手术应激反应，提示用0.15 mg/kg 阿曲库铵能减少术中应激反应发生率，维持患者术中血流动力稳定[13]。小剂量组患者术中应用丙泊酚剂量、血药浓度，引起MEP 留滞时间、 引起MEP 电流强度均低于中、 大剂量组患者。 说明小剂量阿曲库铵可减少丙泊酚使用量，改善MEP 与SEP 监测相关指标，肌松药剂量增加，显著抑制MEP 监测[14]。本研究为进一步探讨不同剂量阿曲库铵对患者术中的安全性，分别记录所有患者术中发生不良反应情况，结果小剂量组患者术中发生不良反应率低于中、大剂量组，提示小剂量阿曲库铵不良反应发生率低，具有较高安全性[15]。

综上所述， 小剂量阿曲库铵可减少对脑肿瘤切除术患者MEP、SEP 的影响与丙泊酚使用剂量，减少术中不良反应发生情况。