刘 猛，胡桂才，杨宗娜，郭伟伟，陈万欣

(承德医学院附属医院 肾脏内科，河北 承德 067000)

随着居民生活方式及饮食结构的改变，我国糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)患者也越来越多，已经成为我国终末期肾脏病的重要原因，而目前接受血液透析治疗的患者中约19.4%的患者原发病为终末期DKD[1]。尽管血液透析技术不断完善，但血液透析相关并发症的发生率仍处于较高水平，其中容量失衡以及营养不良是这类患者的常见并发症，也是影响患者预后的重要因素[2-3]。而DKD血液透析患者，由于自身基础疾病的原因，其营养状态以及容量管理更应该受到广大肾科工作者的重视。人体成分分析仪(body composition monitor，BCM)通过测量估计体内水分含量，可以反映人体容量状态和分布状态，并且研究已经证实其与“金标准”具有很好的一致性，在一般人群中，BCM 测量的水负荷值(overhydration, OH)在±1.0 L之间被定义为正常容量状态，若超过或低于这个范围则被定义为容量负荷过载或容量负荷过低；同时BCM还可以检测肌肉及脂肪组织含量，并结合自带的液体管理工具(FMT)软件动态评估患者的营养状况变化，是目前一种前景较好的非侵入分析法[4-5]。为了解DKD血液透析患者的体内液体变化及营养状况，本研究将应用BCM对DKD血液透析患者及非DKD血液透析患者的容量负荷及营养状况进行评估，以期在DKD血液透析患者的容量管理及营养干预方面提供相应对策。

1 对象与方法

1.1病例选择 选取2019年10月至2020年2月承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析治疗的患者92例，根据2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[6]中DKD诊断标准并结合患者既往病史，将原发病为DKD的尿毒症患者归为DKD血液透析组，除外DKD为起因的尿毒症患者为非DKD血液透析组。其中DKD血液透析组41例，非DKD血液透析51例。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①透析时间大于3 个月；②年龄>18岁；③病情平稳，自愿参加；④每周3次规律、稳定透析。排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②近期有严重感染者；③有严重肝病；④严重心肺疾病；⑤截肢者；⑥妊娠期及哺乳期女性；⑦存在局部水分分布明显差异，如下肢深静脉血栓；⑧安置假牙及体内放置金属医疗器械或起搏器(对BCM测量有一定程度干扰)患者。

1.3基础资料收集 包括患者性别、年龄、身高、体重(在透析治疗前测量)、体重指数(body mass index, BMI)、透析治疗前记录血压值并计算平均动脉压、记录透析后超滤量等。 取血透前患者空腹静脉血测量血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素氮等，并由我院检验科使用全自动生化仪检测进行化验。

1.4人体成分测定 测量前患者清晨空腹，排空大小便，并测量身高和体重，患者首先除去鞋袜，静卧 8 min，测血压，测量时要求患者肢体远离床挡，排除金属物质的干扰。由德国 Fresenius公司生产的BCM进行检测，评估参数包括OH值、细胞内水分(intracellular water, ICW)、细胞外水分(extracellular water, ECW)、肌肉组织指数(lean tissue index，LTI)及肌肉组织含量(lean tissue mass，LTM)、脂肪组织指数(fat tissue index, FTI)、脂肪组织含量(adipose tissue mass, ATM)等。

2 结 果

2.1基础资料比较 两组性别、年龄、身高、体重、BMI以及超滤量差异无统计学意义，DKD血液透析组平均动脉压高于非DKD血液透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。DKD血液透析患者血清白蛋白低于非DKD维持性血液透析组(P<0.05)。见表1。

2.2人体成分比较 应用人体成分分析测得DKD血液透析组的OH、ECW高于非DKD血液透析组(P<0.05)，其ICW与非DKD血液透析组差异无统计学意义(P>0.05)；DKD血液透析组LTI及LTM低于非DKD血液透析组(P<0.05)。见表2。

表2 两组人体成分比较

3 讨 论

血液透析患者随着透析时间的延长，将很难维持自身液体平衡，容易出现容量负荷过载的情况，同时血液透析患者常伴有不同程度的营养不良，有文献报道，通过BCM所得到的身体成分和容量参数可以评估患者体内液体分布以及营养状况，并且这些指标与患者的病死率显著相关[7-8]。因此，BCM所提供的身体水分以及身体成分分析可以为临床工作者提供一个较为客观的数据。

高血压在血液透析患者中十分常见，长期处于高血压状态会增加患者心血管疾病的发生风险，影响预后。在本研究中DKD血液透析患者平均动脉压明显高于非DKD血液透析患者，而高血压的原因可能与容量负荷过载、钠盐摄入过多、肾素醛固酮系统激活等因素有关，而容量负荷过载被认为是这类人群高血压的主要原因。血液透析患者增加的容量负荷包括细胞外水分和细胞内水分，传统方式往往是以患者水肿情况以及气促等症状作为评估容量负荷最直观和主要的参考因素，但是有研究发现，只有当容量负荷增高超过正常值的30%即增加4～5 L时上述表现才较容易被发现，这就对判断患者容量状况产生影响[9]。而BCM是一种基于人体生物电阻抗技术的分析仪，通过使用不同的频率(5～1 000 kHz)来评估身体内水分，可利用高频和低频交流电测得电阻抗值R，推算出ECW、ICW和OH值[10]，从而比较准确地评估容量负荷，进而评价患者的干体重。而准确评估干体重可以减少患者容量负荷过重的情况发生。我国一项对445例血液透析患者的研究发现[11]，在短期随访中，应用BCM定期评估干体重的患者组生存率有上升趋势。国外一项研究发现，通过BCM对患者进行干体重监测并调整容量负荷，可以降低透析相关并发症，提高患者的生存率[12]。因此通过BCM评估患者干体重，对于改善患者预后具有重要作用，在本研究中所有患者均经临床判断已达干体重，但是我们经过BCM分析后发现，两组均有容量负荷过载的患者，干体重一致率为31.5%，这提示患者体内水分容量状况不佳，存在高估患者干体重的情况，但并未发现低估干体重的患者。敖广宇等[13]研究发现，经临床评估已达干体重的血液透析患者，经BCM测量后，干体重一致率为50.4%，高于本研究结果，这可能与主观评估方法的差异、患者病情及营养状况，以及透析充分性等因素有关。同时，我们发现，DKD血液透析患者OH值高于非DKD血液透析患者，并且ECW也高于非DKD血液透析组，这与徐缘钊等[14]研究结果类似。这说明DKD血液透析患者水分容量负荷较大，其原因可能与糖尿病患者多饮多食的习惯以及生活方式的有关。而容量负荷过高这可能是引起DKD血液透析患者高血压的重要原因。若患者长期处于容量负荷过载的状态，会发生血流动力学改变，增加心血管疾病的发生风险，不利于患者的长期预后。因此，对于DKD血液透析患者，其容量管理及干体重评估应当被医务人员重视，同时要加强容量平衡知识的教育，并且加强患者饮食教育，加强对水、盐的控制，以减轻容量负荷过载的状况；同时还应当监测患者血糖，控制血糖水平，使其口渴感减轻，减少对水分的摄入，进而减少液体在体内过量积聚。

营养不良是血液透析患者的常见并发症，患者长期处于营养不良状态，也会增加心血管疾病的发生风险，对其预后具有重要影响[15]。血液透析患者由于体内有毒物质的积聚，相关药物的应用以及其他并发症等原因容易并发胃肠道症状，影响患者食欲，而容量负荷过载会引起胃肠道及其他组织水肿，同样会导致食欲下降，导致营养成分得不到及时补充；此外，代谢性酸中毒，微炎症状态，积聚的尿毒症毒素在血液透析患者中十分常见，容易导致患者能量和蛋白质的摄入减少，表现为营养指标的持续恶化；低蛋白饮食历来被推荐用来降低慢性肾脏病病情进展的风险，但是这也会增加营养不良的风险。因此早期发现血液透析患者营养不良并积极干预显得尤为重要。我们已经知道营养不良会导致人体代谢发生变化，人体组成成分也会发生相应的改变，而目前传统的评估方法如BMI、血清白蛋白以及一些营养评价和筛查方法等并不能检测身体成分，存在一定局限性，尤其是对于血液透析患者，由于其容量负荷和物质代谢的紊乱，容易出现营养评估的误差[16]，而BCM因其操作简便、无创、精确度高、客观性强，在评估患者营养状况以及早期发现并干预营养不良中具有重要意义[17]。

对于血液透析患者，其肌肉质量减少被认为是评估营养不良最有效的方法之一[18]。同时有文献报道，应用BCM测量计算出LTI、FTI等身体成分不仅可以评估患者营养状况，还可以预测血液透析患者的病死率[19-21]。因此，通过BCM可以客观检测身体成分，其组织含量对于患者营养状况和预后具有重要意义。本研究发现DKD血液透析患者LTI与LTM均低于非DKD血液透析患者，其白蛋白水平也低于非DKD血液透析患者，由上述结果，我们不难发现DKD血液透析患者出现营养不良的风险更高，病情更严重，预后更差。同时发现DKD组FTI和ATM与非DKD血液透析组差异无明显统计学意义，这可能是DKD患者进入血液透析后饮食中脂肪酸含量增加以及体力活动减少导致。因此，对于DKD血液透析患者，应该定期进行BCM检测，评估营养状态，及早发现营养不良并积极干预，以改善预后。

综上所述，DKD血液透析患者容易出现容量负荷过载，并且营养不良的发生风险也较高，作为肾内科医师应当重视这类患者，及时对其进行评估干预。然而，一些传统评估方法有可能对患者的评估存在一定误差，并不能客观地反映患者情况，因此，对于DKD血液透析患者应定期通过BCM检测评估其容量负荷以及营养状况，以及时调整患者干体重，早期对患者营养不良进行干预，以提高DKD血液透析患者的生存质量，改善预后。