郑 晓，郑永华，胡小燕，陈占军，嵇华夏，钱 宝

(上海市金山区亭林医院 呼吸内科，上海 201505)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是严重威胁人类健康的呼吸系统疾病。随着人口老龄化的加剧，老年人群CAP发病率呈不断升高趋势，且极易进展为重症肺炎，常可累及多个器官、系统，病死率较高[1]。早期诊断、评估CAP严重程度并实施及时的治疗干预极为重要，但目前临床中仍缺乏评估CAP病情变化的十分敏感及准确的生化指标[2-3]。已有研究表明，CAP患者存在免疫功能降低、促炎因子与抗炎因子失衡等病理改变，免疫抑制与炎症介质水平异常变化是CAP发病及病情恶化的重要环节[4]。近年研究发现，当机体出现各种感染性疾病时，可从细胞表面解离大量尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)，其浓度是炎症反应水平、疾病预后的独立危险因子，具有一定诊断价值[5-6]。可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)也是一种新型的炎症标志物，在炎症过程中其表达水平明显升高[7]。本研究分析我院100例CAP患者，suPAR、sTREM-1、血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)与CAP的发生及发展相关性，以期为提高早期诊断、评估CAP严重程度提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年4月-2020年9月在我院治疗的CAP患者100例。其中重症CAP患者50例为重症组，非重症CAP患者50例为非重症组，另选取同期在我院体检的健康人50例作为对照组。

1.2选择标准 纳入标准：(1)符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[8]关于CAP及重症CAP的诊断标准[6]；(2)年龄≥18岁；(3)均住院治疗；(4)临床资料完整；(5)自愿参加研究；排除标准：(1)有肺结核、肺纤维化病史；(2)合并其他部位感染患者；(3)有脑梗塞病史；(4)合并心力衰竭、糖尿病等基础疾病；(5)合并免疫缺陷疾病或血液疾病；(6)合并肿瘤晚期或入院前3个月内经历化疗者；(7)器官移植患者；(8)长期服用免疫抑制剂者。

1.3炎症因子检测 CAP患者于入院后第1 d，对照组于体验时采集空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法测定血清suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平。试剂盒均购自Abeam公司，所有检测均由检验专业人员严格遵循试剂盒说明书进行。

1.4病情严重程度评分 采用肺炎严重度评分(PSI) 及急性生理及慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分系统评估CAP患者病情严重程度。

1.5统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用t检验；计量资料多组间比较采用F检验，事后比较采用LSD检验；采用Pearson分析相关变量间的相关性；采用ROC曲线分析炎症因子检测重症CAP的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组一般资料比较 3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2各组炎症因子水平比较 3组间suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平差异有统计学意义(P<0.01)，重症组上述指标均高于非重症组，非重症组上述指标均高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组炎症因子水平

2.3CAP患者病情严重程度评分 重症组PSI评分(94.26±25.17)、APACHEⅡ评分(14.49±2.95)均高于非重症组(63.43±23.58，7.86±3.13)(t=6.321、10.900，均P<0.01)。

2.4炎症因子水平与病情严重程度评分的相关分析 suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平与PSI、APACHEⅡ评分存在正相关(P<0.01)，见表3。

2.5不同结局患者炎症因子水平比较 按重症组患者预后结局分为死亡组(18例)与存活组(32例)，死亡组患者suPAR、sTREM-1、IL-6水平高于存活组(P<0.01)，见表4。

2.6重症CAP影响因素的Logistic回归分析 以CAP为因变量，以性别、年龄、BMI、吸烟史、suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6为自变量，进行Logistic 回归分析，结果显示，suPAR、sTREM-1、IL-6水平是重症CAP的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表3 炎症因子水平与病情严重程度评分的相关分析

表4 不同结局患者炎症因子水平比较

表5 重症CAP影响因素的Logistic回归分析

2.7炎症因子检测重症CAP的ROC曲线分析 以各独立危险因素进行ROC曲线分析，suPAR、sTREM-1、IL-6检测重症CAP的AUC分别为0.876、0.831、0.852(P<0.01)，最佳界值为9.357 ng/ml、62.530 pg/ml、67.264 pg/ml，见表6与图1。

图1 炎症因子检测重症CAP的ROC曲线

表6 炎症因子检测重症CAP的ROC曲线下面积

3 讨 论

CAP是临床常见的呼吸系统疾病，随着人口老龄化的加剧，CAP的发病率与病死率呈现逐渐升高趋势，尤其是重症CAP患者病死率可高达50%～65%[9]。鉴于该病治疗难度大、预后不佳，临床上病原菌检测存在相对滞后性，因此，寻找敏感和特异的生化指标，对CAP病情进展风险进行早期分层，及时实施针对性治疗方案，具有重大的临床意义。

suPAR是存在于淋巴细胞等多种细胞表面的糖蛋白，在正常生理状态下浓度很低；当病原体感染导致炎症时，suPAR从细胞表面脱落进入血液循环，可通过与整联蛋白相结合，促进炎症细胞向感染部位聚集[10]。已有研究表明，suPAR水平异常升高可预测感染性疾病[11]。菌血症、脓毒症患者发病时suPAR水平显著升高，经治疗后迅速降低[12]。孙海伟等[5]研究指出，suPAR在评估ICU患者病情严重程度及预后方面也有重要作用。周帆等[13]报道，在进行机械通气治疗中，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)患者血清suPAR浓度显著高于未发生VAP患者，且与PCT、白细胞计数、CRP水平存在明显正相关。有研究者认为，suPAR可能在肺组织的免疫反应中发挥重要作用，与PCT、CRP等传统的炎症指标以及胸部X线比较，suPAR更能提示肺炎患者的病情严重程度以及预后[14]。

sTREM-1也是近年研究新发现的一种重要炎症因子，在肺组织中主要存在于肺泡巨噬细胞，并在发生感染性疾病时明显上调，尤其当病原体为细菌时，其升高幅度更加明显[7]。孙印等[15]研究检测了VAP患者支气管灌洗液中sTREM-1浓度，发现其表达水平明显升高，且与血培养、痰培养阳性率存在显著正相关。通过监测sTREM-1的变化趋势发现，在VAP患者中，存活组sTREM-1水平随治疗时间的延长而明显降低，而死亡组sTREM-1水平在治疗过程中无变化或明显增加，提示sTREM-1与VAP严重程度及预后相关，其水平越高，患者预后不良的风险越大[16]。

TNF-α是由巨噬细胞合成的小分子蛋白，在机体的免疫反应过程中扮演重要角色，一方面能够改善免疫应答，诱导细胞生长分化；另一方面可激活中性粒细胞，加重局部浸润，促进免疫病理损伤[17]。冯旭等[18]研究指出，肺炎患者TNF-α水平越高，说明机体炎症反应越严重。IL-6水平升高被认为是最早出现的感染指标，在机体发生感染时，IL-6可在数小时内迅速达到高峰水平[19]。Yasuda等[20]研究指出，在炎症反应的急性期，IL-6水平的变化与TNF-α呈平行关系，两者可联合发挥作用，通过多种途径促进肺炎患者炎症反应进一步加重。

本研究结果显示，与健康对照组比较，重症与非重症CAP患者suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平均明显升高，且重症患者上述指标明显高于非重症患者；suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平均与CAP患者PSI、APACHEⅡ评分存在相关，这提示suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6作为重要的炎症标志物，参与了CAP的发病过程，且与病情严重程度密切相关，随着病情加重，其水平升高更加明显。对比不同预后重症CAP患者上述炎症因子水平，结果显示，死亡组患者suPAR、sTREM-1、IL-6水平显著高于存活组，表明这些炎症因子与患者预后明显相关，进一步Logistic分析显示，suPAR、sTREM-1、IL-6均是预测CAP的危险因素。ROC曲线分析显示，suPAR、sTREM-1、IL-6检测重症CAP的AUC分别为0.876、0.831、0.852，提示上述指标均为重症CAP的危险因素，其检测水平可用于评估CAP病情进展风险，对判断重症CAP的发生具有参考价值。

综上所述，早期检测CAP患者suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平，有利于评估病情严重程度，更好地指导临床诊疗方案的实施。本研究存在一定局限性，由于条件限制，无法对suPAR等进行多次检测，因此无法对其在治疗过程中的变化趋势进行动态监测，未来研究将加强随访及suPAR、sTREM-1等指标的动态监测，以进一步明确其变化与患者预后的相关性。