陆咨儒, 谢 林, 相萍萍, 梁 宇, 严 亮, 梁爱军

(1. 江苏省泰州市姜堰中医院 骨伤科, 江苏 泰州, 225500; 2. 江苏省中医药研究院, 江苏 南京, 210028;3. 江苏省泰州市姜堰区城南卫生院, 江苏 泰州, 225500)

股骨头坏死是由股骨头缺血引起的股骨头结构改变、塌陷，病因包括使用激素、饮酒等，其中酒精性股骨头坏死(AIANFH)约占30%[1]。长期酗酒会诱发脂肪代谢紊乱，造成局部骨组织缺血坏死，并造成血液流变学异常，破坏成骨组织结构和功能。由于外科手术费用高、创伤大，目前药物治疗仍是AIANFH的主要治疗方法。阿仑膦酸钠是治疗AIANFH的常用药物，可有效改善骨密度及症状，但效果并不理想[2]。作用单一是阿仑膦酸钠对AIANFH治疗效果不佳的主要原因，故联合用药已成为AIANFH临床治疗的主要思路。辛伐他汀具有调节血脂的作用，乔登朝等[3]将该药用于非创伤性股骨头坏死的治疗中，发现患者获益明显，但关于该药对AIANFH治疗效果的相关研究仍较少见。炎症反应已被证实与AIANFH的发病及进展有关，且相关通路较多。国外研究[4]发现, AIANFH患者坏死的骨刺激巨噬细胞炎症反应主要通过Toll样受体4(TLR4)激活，并经核因子κB(NF-κB)通路调控炎症反应，因此TLR4/NF-κB被认为是AIANFH发病相关的最重要信号通路，但该信号通路调控AIANFH的具体机制尚不明确。本研究观察了辛伐他汀联合阿仑膦酸钠对AIANFH的疗效及对TLR4/NF-κB通路的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2017年2月—2020年5月江苏省中西医结合医院(江苏省中医药研究院)收治的90例AIANFH患者作为研究对象，按随机数字表对患者进行编号，将单数号纳入观察组，双数号纳入对照组，每组45例。纳入标准: ① 符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)》[5]中的AIANFH诊断标准者，即有长期大量酗酒史，出现髋关节疼痛(大腿、臀部、腹股沟为主)，X线检查可见股骨头塌陷、股骨头内有分解的硬化带，核素骨扫描可见股骨头内热区中有冷区; ② 因惧怕手术、经济条件不佳、不符合手术适应证等原因而选择保守治疗者; ③ 年龄>60岁者; ④ 国际骨循环研究会(ARCO)分期Ⅰ、Ⅱ期者; ⑤ 签署知情同意书者。排除标准: ① 因使用激素或创伤等造成股骨头坏死或先天髋关节发育不良者; ② 伴脏器功能异常者; ③合并骨肿瘤、骨结核、类风湿性关节炎者; ④ 合并内分泌系统或凝血系统疾病者; ⑤ 伴精神疾患者; ⑥ 妊娠期或哺乳期女性; ⑦ 对本研究所用药物过敏者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组: 患者入院后接受适量患肢功能康复锻炼、拄拐、减少负重等常规干预措施，并口服阿仑膦酸钠(北京源生素源生物科技)治疗, 70 mg/次, 1次/周，疗程3个月。

1.2.2 观察组: 患者在对照组治疗基础上联合应用辛伐他汀(北京四环制药有限公司)治疗, 20 mg/次，每晚服用1次，疗程3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效: 参照髋关节Harris评分[6]进行评估，评分内容包括髋关节疼痛、功能、体征、关节活动度，总分100分，分为4个等级(≥90分为优, 80～<90分为良, 70～<80分为中, <70分为差)，比较2组患者的髋关节优良率。

1.3.2 血清学指标水平: 分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL, 3 000转/min速度离心15 min, 离心半径15 cm。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、脂联素、骨钙素水平。

1.3.3 外周血单个核细胞(PBMC)的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达: 治疗前后采集5 mL空腹静脉血，分离PBMC并制成细胞悬液，浓度调整为2×105个/mL后接种至24孔板(体积1 mL)，置于37 ℃、5%CO2孵箱中培养。⑴ 逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)检测: 提取细胞总RNA, 反转录成cDNA。① TLR4 mRNA引物序列，上游引物5′-GCCGGAAAGTTATTGTGGTGGT-3′, 下游引物5′-ATGGGTTTTAGGCGCAGAGTTT-3′。② NF-κB p65 mRNA引物序列: 上游引物5′-GGGAAGGAACGCTGTCAGAG-3′, 下游引物5′-TAGCCTCAGGGTACTCCATCA-3′。③β-actin引物序列: 上游引物5′-GCCATGTACGTAGCCATCCA-3′, 下游引物5′-GAACCGCTCATTGCCGATAG-3′。⑵ 聚合酶链式反应(PCR)检测: 上、下游引物各10 pmol/L、PCR Mix 25 μL, 加水补至50 μL, 离心后扩增，产物电泳成像后分析。结果采用目的基因与β-actin条带灰度值比值表示。

1.3.4 不良反应: 观察2组患者治疗期间不适症状与体征，并定期询问患者感受，记录不良反应发生情况，比较2组不良反应总发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 临床疗效

观察组髋关节优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组髋关节优良率比较[n(%)]

2.2 血清学指标水平

治疗后, 2组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。治疗后，2组血清脂联素、骨钙素水平高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表3 2组治疗前后TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较

表4 2组治疗前后血清脂联素和骨钙素水平比较

2.3 PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达

治疗后，2组PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组治疗前后PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达比较

2.4 不良反应

2组不良反应均为一过性症状，经对症处理后缓解或自行缓解，治疗未受影响，患者可耐受, 2组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表6。

表6 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

AIANFH的病因和机制非常复杂，且发病的始动环节尚未明确，目前临床治疗AIANFH以减轻症状、改善功能、延缓病情进展为主要目标[7]。相关研究[8-9]发现，他汀类药物具有降脂功能，可减少骨组织中脂肪细胞数量及抗炎症。本研究结果显示，辛伐他汀还有利于上调血清脂联素、骨钙素水平。骨钙素主要由成骨细胞等合成，可调节骨钙代谢。脂联素可提高成骨细胞活性，并促进成骨细胞合成与骨形成[10-11]。动物实验[12]发现，脂联素基因可上调小鼠松质骨体积，促进成骨细胞增殖和骨生成，预防股骨头坏死塌陷，这也是本研究观察组患者髋关节优良率更高的主要原因。

相关研究[13]指出, AIANFH与过度炎症反应有密切关联，酒精滥用会诱导TNF-α、IL-1β、IL-6等分泌，造成股骨头缺血与坏死。TNF-α、IL-6已被证实是股骨头坏死等疾病的关键因子，而IL-1β是炎症级联反应的始动因子，可促进骨基质降解酶释放及软骨细胞终末化，加重股骨头坏死[14-15]。本研究中, 2组患者治疗后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均大幅降低，且观察组降至更低水平，提示辛伐他汀可更有效抑制机体炎症反应，考虑与辛伐他汀对脂联素的上调作用有关，可改善骨代谢，从而抑制炎症对关节、股骨头的破坏。

研究[16]指出, TLR4/NF-κB通路对炎症介质的分泌有调控作用，可能是参与AIANFH的信号通路之一[17]。TLR4是模式识别受体，可识别脂多糖配体后与其结合，介导胞外信号向胞内转移，活化NF-κB, 经MyD88途径招募下游信号分子启动级联反应[18-19]，从而参与AIANFH的发病和进展[20]。本研究中, 2组患者治疗后PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达均随病情好转而下调，提示酒精可能是激活TLR4信号通路的因素之一，诱导胞外信号进入胞内后活化NF-κB, 启动TNF-α、IL-1β、IL-6等的转录。辛伐他汀联合阿仑膦酸钠对TLR4/NF-κB信号通路有抑制作用，可抑制相关炎症介质分泌，从而缓解股骨头坏死的病理进展。本研究认为，AIANFH的临床治疗可从TLRS信号传导抑制剂角度入手，将阻断TLR配体与受体结合、干扰细胞内信号传导途径等作为治疗的新靶点。本研究2组患者均未出现严重不良反应，恶心、腹痛等不适症状均较轻微，未对治疗造成明显影响，且不良反应总发生率相近，证实辛伐他汀的使用是安全且有效的。

综上所述，辛伐他汀联合阿仑膦酸钠可通过下调TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达抑制TLR4/NF-κB信号通路及炎症反应，并上调脂联素和骨钙素水平，促进成骨细胞合成，改善骨代谢，进而使AIANFH患者受益。