常 笑, 连 荣, 曹 宸, 王银鑫, 郭雪雪, 李芊颖, 陈合新

(1. 新乡医学院第一附属医院 耳鼻咽喉科, 河南 卫辉, 453100;2. 中山大学附属第七医院 耳鼻咽喉科, 广东 深圳, 518107;3. 中山大学附属第一医院 耳鼻咽喉科, 广东 广州, 510080)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(NIP)是一种具有侵袭性的良性肿瘤，起源于Schneiderian上皮，占原发性鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4.0%[1], 恶变率为6.0%～13.0%, 复发率为20.0%～47.0%[2], 主要症状表现为鼻塞、流黏脓涕、涕中带血、嗅觉减退或丧失、患侧头昏头痛等，手术是目前治疗NIP的首选方式[3]。手术后残留(特别是对深部病变清除不彻底)是导致复发的重要原因，因此彻底切除病灶根部是降低NIP复发率的关键。随着鼻内镜手术技术日益成熟，鼻内镜在NIP治疗中的优势得到了一致肯定。本研究应用鼻内镜技术将肿瘤根基部骨质及黏膜切除后进一步行切削和电凝烧灼的深层次处理，现将其疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将新乡医学院第一附属医院2016年1—2018年12月收治的68例NIP患者纳入观察组(采用经鼻内镜深层次处理的手术方式治疗)，男42例，女26例，年龄40～70岁，平均(55.2±7.8)岁，病程6～62个月，平均(23.3±16.1)个月，随访时间17～30个月，平均(22.0±3.5)个月, Krouse分期[4]为Ⅰ期41例、Ⅱ期19例、Ⅲ期6例、Ⅳ期2例。另将2013年8月—2015年12月收治的68例鼻腔鼻窦乳头状瘤患者纳入对照组(采用鼻内镜手术治疗)，男44例，女24例，年龄40～71岁，平均(56.6±9.3)岁，病程6～60个月，平均(23.3±14.1)个月，随访时间16～31个月，平均(22.1±3.4)个月, Krouse分期为Ⅰ期39例、Ⅱ期19例、Ⅲ期8例、Ⅳ期2例。2组患者性别、年龄、病程、Krouse分期及随访时间等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ① 经CT和/或MRI影像学检查以及术后病理检查确诊NIP者; ② 资料完整者。排除标准: ① 明确有肿瘤恶变者; ② 有放疗或化疗史者; ③ 有免疫相关疾病或基础疾病影响术后恢复者; ④ 随访时间短于1年，未能定期复查者。本研究经新乡医学院第一附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

术前通过CT和/或MRI检查初步判断鼻腔鼻窦病变范围、骨质破坏和周围结构受累情况以及肿瘤根部可能的部位，术中结合鼻内镜观察情况确定肿瘤附着位置，所有患者均完善术前准备后于全身麻醉下接受手术治疗。① 观察组: 经鼻内镜彻底切除肿瘤后扩大切除肿瘤根基部边缘5 mm范围黏膜，保留足够的安全边缘，同时对其生发部位进行电钻磨除或切除部分受累骨质，并对可疑的肿瘤根基部位进行电凝烧灼。根据术前影像学检查结果和术中肿瘤根基部位判断情况，将肿瘤根基部电凝灼烧方式分为2种，若明确肿瘤根基部则采取根基部点状电凝烧灼(观察A组)，若不能明确肿瘤根基部则采取面状扩大电凝烧灼(观察B组)。② 对照组: 用切割器及咬切钳对鼻腔和鼻窦肿瘤自基底部进行完全切除、剥离，去除根基部周围黏膜及骨质，并保留一定范围的黏膜安全边缘。

1.3 观察指标

2组患者术后均接受随访，术后1、3、6个月时定期行鼻内镜复查，根据鼻内镜复查情况对可疑病灶行鼻窦CT复查，必要时行组织病理检查，病理活检确诊复发者再次行手术治疗。比较对照组、观察A组、观察B组的术中出血量、手术时间、住院时间，并根据黏膜上皮化时间及术后Lund-Kennedy鼻内镜评分[5]评估黏膜恢复情况，评分越低表示黏膜水肿程度越轻。比较2组既往不同复发次数(既往确诊NIP后在本次确诊前曾接受手术治疗的次数)患者的复发率，并比较不同Krouse分期患者的复发率。比较2组患者术后1年疗效: 显效，临床症状彻底消失，鼻内镜显示无肿瘤残留; 有效，临床症状明显消退，鼻内镜显示存在少量非肿瘤组织残留; 无效，临床症状无改善，鼻内镜显示病灶切除不完整。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 既往不同复发次数患者术后复发率比较

观察组既往复发次数≤2次患者的术后复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组既往复发次数≥3次患者的复发率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组既往不同复发次数患者的术后复发率比较[n(%)]

2.2 不同Krouse分期患者复发率比较

观察组Ⅰ期、Ⅱ期患者的复发率分别低于对照组Ⅰ期、Ⅱ期患者，差异有统计学意义(P<0.05); 2组Ⅲ期、Ⅳ期患者的复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后总复发率为7.4%, 低于对照组的26.5%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同Krouse分期患者术后复发情况比较[n(%)]

2.3 围术期指标比较

观察A组、观察B组的术中出血量均少于对照组，住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 3组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察A组手术时间、术中出血量和住院时间与观察B组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组围术期相关指标比较

观察组、对照组术后各发生术腔粘连2例，对照组发生眶周青紫1例, 2组均未发生大出血、鼻泪管损伤、脑脊液鼻漏、视力下降等严重并发症。对照组18例复发患者的平均复发时间为(22.9±3.0)个月，早于观察组5例复发患者的平均复发时间(27.6±1.1)个月，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后黏膜恢复情况比较

观察A组、观察B组术腔黏膜上皮化时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察A组、观察B组术后3个月时Lund-Kennedy鼻内镜评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 3组术后1、6个月时Lund-Kennedy鼻内镜评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组术后黏膜恢复情况比较

2.5 临床疗效比较

观察组术后临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

NIP是临床常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，单侧发病者较多，好发于鼻腔外侧壁、上颌窦和筛窦，具有破坏性生长、易恶化、高复发的特征。NIP的复发与多种因素有关，如多中心病变起源、肿瘤切除不彻底、肿瘤原发部位、病变累及范围、手术种植、临床分期及不典型增生等，但目前临床普遍认为NIP复发的最主要原因是肿瘤切除不彻底[6]。

一项多中心大样本研究[7]显示, NIP根基部常见部位依次为筛窦(44.2%)、上颌窦(27.8%)、额窦(12.8%)、蝶窦(8.1%)和鼻腔(7.1%), 与原发病变不同，术后复发NIP的根基部常位于上颌窦(30%)、筛窦(27%)和额窦(23%)。当肿瘤起源于手术操作时易于接近的部位如鼻腔、筛窦、上颌窦内侧壁时，复发率较低，而当肿瘤起源于手术操作时较难接近的部位如上颌窦外壁、底壁和额窦外侧部时，复发率显著升高[8]。目前临床大多采用Krouse分期系统对NIP的生长范围、侵犯部位、手术路径和难易程度进行评估，可在一定程度上预估手术效果。LISAN Q等[9]分析Krouse分期与复发的关系发现，Ⅲ期疾病的复发风险明显更高，其余分期的复发率则无显著差异。王成硕等[10]提出首个基于病变根基解剖部位的临床分期，同时提出手术术式与分期应该相对应，发现长期随访的复发率仅为6.4%。与传统外部入路相比，经内窥镜手术治疗NIP可降低44%的复发风险[11]。对肿瘤分期、根蒂来源进行判断，有助于选择合适的手术方案。

正确判断肿瘤生发部位和肿瘤侵及范围是保证手术治疗成功的前提，术前借助CT结合MRI检查对NIP生发部位和肿瘤侵及范围进行准确辨别对于改善手术效果非常必要。NIP在CT图像中多表现为软组织肿块影，多为不平整乳头样边界，可伴多个小气泡，临近骨质有增生硬化或受压吸收，高度提示肿瘤起源，如显示肿瘤向眼眶、翼腭窝及颅内等邻近结构侵犯，应警惕恶变的可能性。骨质增生或吸收的“骨炎征”在CT上的表现与NIP的发生部位高度接近[12]。MRI中的“脑回征”是NIP的特征性表现，病变内部多为栅栏状、条纹状、卷曲状或柱状结构，肿瘤以起源部位为中心向外辐射状生长。CT结合MRI检查能够判断肿瘤来源，提高诊断的特异性及敏感性，帮助医师为患者定制更有利的手术入路方案及手术方式，尽可能彻底切除肿瘤，避免术后复发。

近年来许多学者关注到NIP生发部位处理的重要性，证实肿瘤根部骨质存在异常，仅单纯剥离黏膜是远远不够的，骨受累的组织病理学证据也验证了去除根部骨质的重要性，为手术中加强根部处理提供了理论依据[12-13]。NIP复发的主要原因是不能完全切除生发部位肿瘤或手术边缘切除不够彻底，根治性手术的条件是切除肿瘤和病变骨质，特别是CT扫描观察到的骨化病灶，即肿瘤的潜在“起源部位”。此外，为保证手术边缘被彻底切除，相关研究[14]建议以肿瘤边界5 mm的范围切除鼻窦黏膜甚至骨膜。MIGLANI A 等[15]研究了冰冻切片组织病理学在NIP手术中的应用，发现切除肿瘤黏膜边缘至阴性能可靠地降低NIP的复发率。然而，临床对于术中冰冻切片组织病理学对NIP切除的益处仍存在较多争议。

本研究中，观察组在彻底切除根基部肿瘤的同时，对其发生部位附着骨质进一步切削，连同根基部相邻组织同时切除，当肿瘤基于可完全切除的骨性结构时，完全切除肿瘤基底如鼻中隔、中鼻甲，甚至切除眶纸板，生发于视神经管者可用电钻打磨骨质，侵及眶纸板的肿瘤应将骨质部分切除，必要时对眶筋膜进行处理。对于侵及颅底骨质的肿瘤同样要进行骨质切除，并根据具体情况修复硬脑膜及颅底。对于不易在肿瘤根部磨除骨质和手术器械(如电钻)难以到达的区域，如上颌窦外侧壁、底壁及额窦前壁，可利用彭氏电刀可改变角度及变换方向的特点，用电凝方式对根基部进行烧灼处理。本研究观察组的肿瘤根基部电凝灼烧方式可细分为点状及面状烧灼2类，其中点状烧灼的处理方式对黏膜损伤较轻，术腔黏膜恢复较快，然而经验不足的医师可能会忽略或遗漏重要部位，且烧灼程度不够充分，故此法对于术前影像学检查结合术中判断能充分明确肿瘤根基部位的患者更为适用; 面状灼烧的处理方法则适用于在术前影像学检查及术中根基来源判断没有明确典型特征改变的肿瘤，或在术中判断与影像学检查提示根基部不一致时，可对周围黏膜及骨质行根治性电凝，特别是对肿瘤范围过大和经历多次手术后解剖标志不清楚的病例，可适当扩大烧灼范围，对可疑部位均进行电凝，无需反复寻找及确认根基部位，可适当缩短手术时间，但仍需把控正常边界范围及烧灼程度，否则损伤过多正常黏膜将不利于术后恢复，甚至可能导致脑脊液漏等严重并发症。这2种方式各有优势，对预防肿瘤复发都可起到积极作用，临床应根据患者具体情况并结合CT、MRI检查结果制订个性化治疗方案，以达到精准治疗的目的。

本研究结果显示，观察组患者复发率显著低于对照组患者，且复发时间显著晚于对照组患者，尤其是Krouse分期为Ⅰ期、Ⅱ期和既往复发次数≤2次的患者。加强对根基部附着骨质及周围黏膜的处理有助于降低肿瘤的复发率，尽可能减少肿瘤残留。本研究中，观察组术中出血量显著少于对照组，术腔黏膜上皮化时间及住院时间显著短于对照组，且未发生严重并发症，临床疗效显著优于常规内窥镜手术。但本研究为回顾性分析，对术者的临床操作技术要求也较高，处理时需谨慎且细致，以免损伤正常结构，且随访期较短，存在一定局限性，有待延长随访期和扩大样本量开展更深入的研究来进一步验证结论。

综上所述，彻底切除病灶是NIP治疗成功的关键，经鼻内镜对NIP深层次处理的手术方式可降低术后复发率，且对患者损伤小，术腔黏膜恢复快，住院时间短，临床疗效显著。