李玲，皇甫志敏，孙娟，缪世茜，卢怡

（德阳市人民医院，四川德阳，618000）

乳腺癌是女性多发性的恶性肿瘤之一，全球每年约有140 万乳腺癌新增患者，死于癌症的患者中约有9.6%为乳腺癌患者［1-2］。乳腺癌不仅给女性患者带来身体的痛苦，同时也影响着患者的心理健康，易出现抑郁、焦虑或自卑等不良情绪。艺术疗法是通过音乐、绘画、舞蹈等方式对患者进行心理疏导，达到消除不良情绪的目的［3-4］。相关研究表明［5-7］，通过艺术疗法对癌症患者进行干预，可以减少癌症伴随的焦虑、抑郁症状的发生，提高癌症患者的自尊心和自信心，改善患者的生活质量。艺术疗法作为改善患者不良情绪的手段，其具有易于操作、方式多样、患者接受度高等优点，有的学者将其应用于乳腺癌患者心理障碍的治疗中［8-10］。但各种研究中仅只选择一种治疗方式，如音乐疗法或绘画疗法等，各项相关研究最终结果不尽相同，需要对各研究结果进行综合分析，得出确切结论［11］。本研究旨在通过检索国内外相关文献，通过Meta分析的方法，对艺术疗法应用于乳腺癌患者焦虑和抑郁的效果进行系统评价，旨为乳腺癌患者实施艺术疗法提供更多循证依据。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

严格按照PRISMA （preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses）所推荐的研究流程进行标准化Meta 分析和系统评价［12］，制定详细检索策略，通过计算机全面检索PubMed、Em base、Web of science、Scopus、Cochrane library、Google scholar 等外文数据库及中文数据库包括维普数据库、中国生物医学数据库、知网期刊数据库、万方期刊数据库。英文检索式为：（breast OR mamma）AND（cancer OR tumor） AND（art therapy OR music therapy OR dance therapy OR drawing therapy OR painting therapy） AND（anxiety）OR（depression）；中文检索式为：乳腺癌AND（艺术OR 音乐OR 舞蹈OR 绘画）AND（焦虑OR 抑郁），根据不同的数据库，对检索式进行微调。检索时限为各数据库建库至2020年6月，检索语种为中文和英文，并通过人工检索纳入文献中参考文献，以及相关主题的会议论文，以确保尽可能全面检索到与本研究相关文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型： 临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。研究对象纳入标准：①诊断为乳腺癌的患者；②年龄≥18 岁。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②其他严重器质性疾病，如心脏病等；③既往患有精神性疾病、认知障碍者；④肢体活动障碍者。干预措施：试验组采用艺术疗法； 对照组采用常规护理。研究结局指标：抑郁或焦虑。

1.2.2 排除标准 ①非中文或英文的其他语言文献； ②无法获得原始数据的会议摘要、综述等文献；③相同研究进行重复发表的文献。

1.3 文献筛选及资料提取

所有文献筛选过程和资料提取由两名研究者根据既定的纳入标准、排除标准独立进行。首先通过ENDNOTE 文献管理软件进行查重，去除重复文献后阅读所有检索到的文献标题和摘要进行初筛，排除明显不符合纳入标准的文献，之后阅读剩余可纳入文献的全文，排除不符合纳入标准的文献后确定纳入文献，具体文献筛选流程见图1。经多次筛选确定纳入文献后，进行文献资料及数据提取。根据事先设计好的表格提取纳入文献的相关资料，包括第一作者、发表年份、各组纳入样本量、试验设计方案、干预措施、随访时间、心理障碍类型、结局指标等。如果在数据提出过程中两名研究者的意见发生分歧，由第3 位研究者参与并判断。若在进行数据提取时，文献相关数据资料不全，与文章通讯作者联系索取详尽的实验数据，若仍无法获得数据，则剔除该文献。

图1 文献检索流程及结果

1.4 纳入文献质量评价

所有纳入文献采用Cochrane 指南所推荐的偏倚风险评估工具［13］进行质量评价，若遇分歧，则由第3 方参与讨论并共同商议作出决定。评价内容包括随机序列的产生；是否采用分配隐藏；是否采用盲法； 对失访对象有无描述； 结局指标是否完整；有无选择性报告研究结果；其他偏倚来源。研究者对每项内容以 “低偏倚风险”“高偏倚风险”“不清楚”进行评价。文献质量分为：A 级，完全满足上述标准，提示发生偏倚的可能性小；B 级，部分满足上述标准，提示发生偏移的可能性中等；C 级，完全不满足以上标准，提示发生偏移的可能较大。合并效应量时排除质量等级为C 的文献，以免影响系统评价的结果。

1.5 统计学分析方法

采用Cochrane 指南所推荐的Rev Man 5.3 统计学软件进行数据归纳和Meta 分析。计量资料采用均数差 （mean difference，MD） 及95%可信区间（95%CI） 表示。对所有数据先采用卡方检验，对各项研究进行异质性检验，判断各研究间是否存在异质性，若P≥0.1 且I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P<0.1 且I2>50%，研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，并根据资料特点进行亚组分析或敏感性分析。所有纳入文献的偏倚分析使用Egger’s 检验及漏斗图法进行评估，以明确纳入文献的偏倚情况，确保最终Meta 分析的结果有较高的可信度。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索得相关文献1083 篇，在经过Endnote文献管理软件排除重复文献后再次进行人工复审后得405 篇文献，根据文献标题及摘要进行初筛，排除与主题完全不相关文献后得169 篇文献；详细阅读文献全文进行筛选后排除157 篇文献，最终纳入12项研究［9-10，14-23］，其中7 项［14-20］中文文献，5 项［9-10，21-23］英文文献。共纳入905 例乳腺癌患者，其中试验组451 例，对照组454 例，纳入的12项研究的文献基本特征见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征 （n=12）

2.2 纳入文献的质量评价

所有文献的质量评价由两名评价员根据偏倚风险评估工具［13］独立进行质量评价，其中有2篇文献［9，10］评级为A 级，有10 篇文献［14-23］评级为B 级，表明纳入研究偏倚风险较低。其中9 篇文献［9-10，14，17-18，20-23］提及随机序列产生的方法，6 篇文献［9-10，15-16，21，23］提及实施了 分配隐藏，3 篇文献［9-10，23］描述了如何实施盲法，有7 篇文献［9-10，14-15，18，20-21］描述失访情况。纳入文献的方法学质量评价情况见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价 （n=12）

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 艺术疗法对乳腺癌患者焦虑情绪的影响共有10 项研究［9-10，15，17-23］评价了艺术疗法对乳腺癌患者焦虑情绪改善情况，异质性检验结果表明，各研究间存在异质性（I2=95%，P＜0.05），采用随机效模型进行Meta 分析，结果显示，使用艺术疗法有助于患者焦虑状态的改善［均数差（mean difference，MD） =-7.04，95%CI（-9.50，-4.58），P＜0.0001］，见图2。

图2 试验组与对照组焦虑评分比较的森林图

2.3.2 艺术疗法对乳腺癌患者抑郁情绪的影响共有9项研究［9-10，14，16-17，19-22］评价了艺术疗法对乳腺癌患者抑郁情绪改善情况，异质性检验结果表明，各研究间存在异质性（I2=94%，P＜0.05），采用随机效模型进行Meta 分析，结果显示，使用艺术疗法有助于患者抑郁状态的改善［MD=-4.68，95%CI（-7.02，-2.34），P＜0.0001］，见图3。

图3 试验组与对照组抑郁评分比较的森林图

2.3.3 发表偏倚分析 本研究纳入研究文献［9-10，14-23］中分别报道了音乐疗法、绘画疗法和舞蹈疗法3种艺术疗法对抑郁和焦虑状态的改善情况。采用漏斗图法和Egger’s 法分别检测研究中关于抑郁和焦虑研究文献的发表偏倚情况。抑郁和焦虑状态的漏斗图结果大致呈对称分布，纳入研究可能存在的发表偏倚对本次Meta 分析研究结论无明显影响，结果见图4、5。关于抑郁改善的文献，其Egger's检验结果显示，截距的95%CI 为（-3.728，4.537），且P=0.479。关于焦虑改善的文献，其Egger's 检验结果显示，截距的95%CI 为（-5.389，2.914），且P=0.253。

图4 试验组与对照组焦虑状态发表偏倚漏斗图分析

图5 试验组与对照组抑郁状态发表偏倚漏斗图分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量较高

本研究共纳入12 项随机对照试验，合计纳入乳腺癌患者905 例，其中试验组451 例，对照组454 例，两组基线比较，具有可比性（P>0.05）。文献质量等级均为B 级以上。有9 项研究［9-10，14，17-18，20-23］提及随机序列产生的方法，6项研究［9-10，15-16，21，23］提及实施了分配隐藏，3项研究［9-10，23］描述了如何实施盲法，7 项研究［9-10，14-15，18，20-21］描述失访情况。对纳入研究的发表偏倚情况进行检测，结果表明，艺术疗法对乳腺癌患者抑郁和焦虑情绪影响研究的发表偏倚的漏斗图结果大致呈对称分布，并且Egger's检验均P>0.05，提示纳入研究可能存在的发表偏倚对本次Meta 分析研究结论无明显影响。总体来说，纳入本研究的质量较高，风险偏倚较小，证据的可信度较高。

3.2 艺术疗法可缓解乳腺癌患者焦虑情绪

随着科学技术的发展和手术技术的创新，乳腺癌可以较早诊断和治疗，5年生存率也在逐步提高［1-4］。乳腺癌患者和其他癌症患者相比，她们不仅需要承受疾病、治疗给身体带来的痛苦，心理上也承担着巨大的压力［24-25］。乳腺癌主要以手术治疗为主，因其具有创伤性，部分患者出现了第二性征缺失情况，影响了患者社会交际、家庭生活或夫妻感情，导致患者出现悲观、绝望、自卑等不良情绪，同时术后的放疗、化疗对身体产生的副作用，对患者身心健康造成进一步伤害，患者负面情绪进一步加重，呈现出焦虑状态，极大影响了患者的生活质量，在临床中应给予足够的重视并采用有效的方法进行干预。艺术疗法主要包括各种艺术形式的活动，如音乐、绘画、舞蹈等［12，13，15，17-23］。实施艺术疗法可促进人体神经系统副交感神经活动，刺激大脑内相关递质释放，改善大脑皮层相关功能，从而对患者的焦虑情绪起到缓解作用［17-23］，在消除患者焦虑情绪的同时可激发患者对生活的热情和自信心，使患者以更加积极乐观的心态面对疾病，最终达到提高患者生活质量的目的。

3.3 艺术疗法可缓解乳腺癌患者抑郁情绪

乳腺癌患者的心理障碍除了焦虑情绪外，抑郁情绪也尤为突出。HO 等［22］采用舞蹈疗法对术后乳腺癌患者进行干预并随访，发现患者的不良情绪得到了明显改善，并且各方面生活质量得到了提高。音乐疗法对于乳腺癌患者不良情绪的干预，是通过环境中的音乐与体内的共振系统产生共振，调整机体内的内分泌和相关的免疫功能，增强交感神经兴奋性，起到改善患者情绪的作用。BRADT等［26］研究表明，患者在听了舒缓的音乐后，大脑的血供增多，大脑的细胞兴奋性得到提高，同时也促进血液循环，起到改善患者抑郁情绪的作用。绘画疗法可激发患者想象力，在绘画过程中手指的活动，也可激活大脑内某些区域，达到消除患者抑郁情绪的目的［17］。相关研究结果［12-13，19］显示，采用绘画疗法可改善患者的不良情绪，促进术后身体状态的恢复，达到提高患者身心健康的作用。

3.4 研究的局限性

在纳入研究文献中，艺术疗法包括音乐、绘画和舞蹈3 种方式，3 种方式对于焦虑和抑郁情绪的改善均有显著作用。研究也存在部分局限性：纳入的原始文献虽然数量较多，但是总的样本量稍小；纳入研究的各随访时间不一致。同时本研究中有着较高的异质性，在后续的相关研究中应增大样本量，统一随访时间等，以减小研究中的异质性。

4 结论

本结果表明，艺术疗法对于改善乳腺癌患者的抑郁和焦虑状态有着积极作用。但本次研究所纳入样本量有限，在后续可继续开展多中心、大样本的高质量研究，为临床中广泛应用艺术疗法治疗乳腺癌患者的焦虑和抑郁情绪提供可靠的循证证据。