邝彩云，杨凡，邹彩莲

（广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科，广东广州，510630）

Krabbe 病，又称球形细胞脑白质营养不良（globoid cell leukodystrophy，GLD），是一种因β-半乳糖脑苷酯酶（galactocerebrosidase，GALC）缺失引起的严重神经退行性罕见病，患者中枢和周围神经髓鞘广泛脱失、星形胶质细胞增生、大量多核巨噬细胞（球形细胞）浸润［1］，发病率约1/10 万［2］。Krabbe 病分为早婴型（占85%～95%）和晚发型。早婴型较常见，通常0～6 个月起病，主要表现为哭闹无法安抚、易激惹、肌张力增高、严重的认知功能和运动技能倒退等，大多于发病后几年内死亡；晚发型6 个月以后起病，表现为缓慢进展的单瘫、偏瘫或视力丧失［3-4］。研究显示，患者发病早期进行造血干细胞移植可有效延缓疾病进程，提高生活质量［5-6］。本院于2019年7月10日对1 例Krabbe 患婴实施脐血造血干细胞移植，经团队治疗和护理，患儿移植顺利，住院期间无严重感染和移植物抗宿主病（Graft versus host disease，GVHD）症状，且神经系统症状较前好转，移植后第6 个月门诊随访，营养不良纠正，免疫功能恢复良好。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，13 个月，因6 个月龄 “基因诊断Krabbe 病，拟行造血干细胞移植”于2019年7月10日收治入院，入院诊断为“Krabbe 病”。患儿既往史：7月龄患流感后开始出现右手拇指内扣，9 个月龄大时双手足内扣，全身肌力降低，肌张力增高，发育倒退，外送基因检查提示Krabbe 病，GALC基 因：c.1836dupT（p.G613Wfs*11）及c.136G>T（p.D46Y）复合杂合突变，来自父母，均为已知致病突变。患儿1 岁时行头颅MRI、MRS 波谱成像检查，提示白质髓鞘破坏脱失，神经元损伤明显，考虑球形细胞脑白质营养不良可能性大。现找到广州脐血9/10 HLA 相合，有移植指征，为行干细胞移植入院。患儿入院查体示：身长74cm（Z 评分～1.2），体重7.5kg （WLZ 评分 （weight for length Z score，WLZ）［7］～2.5），身长别体重（Z 评分～2.7），营养评分5 分，发育落后；表情呆滞，精神欠佳，极易哭闹且难以安抚，哭闹时全身紧张强直，双手握拳，双足背弯曲，肌张力增高，无明显眼球凝视；竖头不稳，不能独坐、翻身，四肢肌力低。实验室检查：免疫6项、凝血功能、脏器功能、抗人免疫球蛋白正常，中性粒细胞绝对值0.06×1012/L，网织红细胞百分数1.52%，中性粒细胞绝对值1.42×109/L，血小板340×109/L，红细胞压积33.2%，血红蛋白112g/L，红细胞4.13×1012/L，白细胞5.7×109/L，ABO 血型（微柱凝胶法）O 型，Rh（D）血型（微柱凝胶法）阳性，β-半乳糖苷酶166.9nmol/mg.h，β-半乳糖脑苷酯酶6.9nmol/mg.h。

2019年7月11日患儿经锁骨下静脉行中心静脉导管（central venous catheter，CVC）置管，置管后入住移植仓。7月12日开始移植前预处理方案：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 （即复宁）+氟达拉滨+白消安（Busulan，BU）+环磷酰胺（cyclopho sphamide，CTX）+阿糖胞苷），同时予以泊沙康唑预防真菌，前列地尔护肝，先后予以更昔洛韦、阿昔洛韦预防巨细胞病毒及EB 病毒感染。7月25日患儿输注来自广东省脐带血干细胞 （HLA 9/10 位点相合），过程顺利。抗排异方案予以环孢素、甲强龙、西罗莫司联合免疫抑制治疗。移植后第4 天患儿发热，予美罗培南、万古霉素抗感染；移植后第8天出现腹泻，考虑植入综合征，予蒙脱石、消旋卡多曲止泻治疗。回输后粒细胞缺乏期间输注红细胞、血小板纠正贫血、惠尔血刺激造血等对症支持治疗；移植后第18 天患儿白细胞1.7×109/L，中性粒细胞绝对值1.04×109/L，血红蛋白97g/L，血小板67×109/L，细胞嵌合率93%，提示移植物植活；移植后第21 天，病情稳定，予出院。移植后第6 个月门诊随访，营养不良纠正，精神反应好展中，免疫功能恢复良好。

2 护理

2.1 入仓前指导与宣教

本院实行的是以家庭护理为中心的护理模式，干细胞移植的风险大，移植费用高，移植陪护过程需也要为患儿实施保护性隔离操作，防止感染，为减轻家属的焦虑及对移植环境的陌生，移植入仓前以PPT 授课和现场解答以及发放宣教小册的形式将患者父母两人 （监护入仓陪护者通常选择体格心理健康并与患儿较为亲近的监护人之一）进行移植前宣教。宣教内容包括:①造血干细胞移植相关理论知识，着重强调陪护人在层流仓里的治疗配合及隔离意识对患儿的安抚，说明移植全过程会面临相关风险； ②讲解层流仓的设备基本构造和分级，初步熟悉入仓流程，培训入仓陪护人如何正确执行手卫生消毒、穿脱隔离衣、戴一次性口罩帽子、穿脱无菌手套等操作； ③入仓物品的准备：派发入仓备物清单，入仓前先按物品类别消毒好所有物品，解答备物疑问，提前了解患儿的饮食习惯指导移植过程的饮食准备重视营养。④结合患儿的极易激惹、哭闹等神经系统症状及吞咽功能退化难喂食的实际症状，重点进行初步相关喂养安全指导以及进行患儿神经系统症状观察指导与宣教个性化护理，帮助建立治疗信心。

同时移植全过程实行全环境维护，常规做好移植仓表面及物品消毒，患儿皮肤、五官、黏膜、肠道及中心静脉管道等无菌化护理，有规范医护人员进出移植仓流程及操作。

2.2 入仓后患儿喂养安全与神经症状护理

家属24h 床旁陪护，协助患儿的进食以及口腔及肛周全身皮肤黏膜等生活护理。但该例患儿进食配方奶等纯液体食物期间存在呛咳、呕吐、流涎多，食物送入口中后口腔无明显运动，吞咽慢，进食量少，进食时间长，考虑因口腔运动功能退化导致咀嚼、吞咽困难，指导家属停止纯液体食物摄入，改为小安素配方奶冲调米糊、稠粥喂养增加食物稠度减少呛咳误吸风险［8］，并叮嘱家长喂养时确保患儿保持利于吞咽的合适体位 （下颌向下的挺直坐姿）并保持精神专注减少噎塞风险，及喂养后30～40min 保持挺直坐姿避免胃食管反流［9］。移植期间患儿进食量较入仓前有所增加，体重增加0.2kg。

睡觉时床单位活动范围用无菌床单包裹床挡、防治撞跌伤； 指导家长多予肢体按摩及播放轻柔音乐增加患者安全感减少哭闹发生。同时，护理上进行集中操作，动作轻柔，耐心面对患儿的哭吵，仔细辨别原因并及时处理。此外，需重点维护深静脉导管的固定通畅，避免多次静脉穿刺增加患儿的恐惧感。患儿入仓后5d，评估其基本能适应仓里环境及通过鼓励陪仓者（患儿母亲）的密切安抚及交流，哭闹激惹较前减少。

2.3 药物副反应观察及护理

因预处理用药需要，患儿需使用即复宁、BU 以及CTX 等药物进行清骨髓和摧毁免疫系统，药物毒副作用明显，需密切监测不同药物不良反应并及时采取护理措施，防止加重病情。

2.3.1 抗胸腺免疫球蛋白（即复宁） 即复宁是兔血清提炼出来的免疫抑制剂，对接受即复宁治疗的患者进行生命体征动态监测，发现首日使用药物发生副反应的比例高达67%［10］，表现为皮疹、畏寒、发热、血压下降、关节肿痛、恶心呕吐等不良反应。用药前向家属讲解患儿可能发生的不良反应及相应的处理措施，降低家属紧张及疑虑；使用即复宁前1h，开始输注甲强龙至即复宁同时完毕，并口服氯雷他定抗过敏；首次输注即复宁时，为避免发生强烈药物过敏反应，第1 个小时液体组输注5mg 试验量，患儿无明显不良反应时，余下剂量液体组维持5h 完毕。预处理全程使用心电监护仪和指脉氧仪监测患儿生命体征，输注过程中加强巡视体温、血压变化，观察皮疹、抓痒的症状是否出现。该例患儿使用即复宁第1 天体温38.3℃，无其他特殊不适，C 反应蛋白 （C-reactive protein，CRP）升高，不排除感染可能，遵医嘱予以美罗培南抗感染治疗，次日无发热。

2.3.2 白消安（BU） 白消安（BU）具有高效等清髓作用，临床上常使用BU 代替全身照射来作为造血干细胞移植预处理方案的重要组成部分［11］。静脉使用BU 易发生呕吐、癫痫等症状［12］，因此该例患儿输注BU 前半小时使用盐酸昂丹司琼止吐。用药后严密观察患儿发生癫痫的症状，观察患儿哭闹激惹和抽搐的频次有否增加，使用BU 第2 天至第4 天均予每晚1 次口服安定片预防癫痫发生。该药使用过程中患儿未发生癫痫。

2.3.3 环磷酰胺（CTX） 环磷酰胺是氮芥的磷酸胺基衍生物，成为被广泛用于HCT（Hemaoietic Stem Cell Transpiant，HSCT）预处理的烷化剂。大剂量环磷酰胺联合白消安是HCT 常用预处理方案，该患儿使用CTX 3 d，而大剂量使用CTX 可能会引起出血性膀胱炎［13］，因此在使用CTX 时按时使用美司钠解救处理［14］，并碱化水化尿液。大剂量水化可能导致低钠血症等发生，严重低钠血症表现为表情淡漠、嗜睡、发热、全身无力等，如低钠血症持续存在，脑细胞水肿将导致昏迷、癫痫和休克等严重并发症［15］。故用药期间，CTX 滴注完毕后均立即予生理盐水滴注预防稀释性低钠血症，并使用一次甘露醇脱水减轻脑水肿，避免药物引起的神经毒性，护士严格控制水化速度，每2h 计算出入量，CTX 滴注后2h 送检血气分析，监控离子指标预防电解质紊乱。该例患儿预处理期间未出现出血性膀胱，电解质指标正常，未因低钠血症发生严重并发症。

2.3.4 环孢素A（CsA） 移植前1d 开始静脉输注（CsA）预防移植物抗宿主病（GVHD），每周抽血查CsA 药物浓度，医生依据结果调整药物剂量。CsA能高度选择性地抑制T 淋巴细胞，但其作用时间短，需反复给药，控制血药浓度在150mg/mL～200mg/mL。CsA 浓度过高易出现毒副反应，应按时按量给药，保证有效血药浓度。护理人员需掌握CsA 毒副反应的先兆表现，如心动过缓、恶心、呕吐、厌食、言语增多、兴奋、运动障碍、自制力减弱以及肾功能改变等，每周两次监测CsA 血药浓度及脏器功能，发现脏器功能异常予护肝胆治疗，并做好药物宣教。

2.4 移植过程中（脐血输注）的护理

回输前与陪护人作有效沟通，口头讲解回输过程及不良反应，取得陪护人配合。回输前4h 及回输后均静脉碱化尿液，回输前30min 口服氯雷他定及西利替嗪，静脉注射地塞米松、盐酸昂丹司琼及甘露醇，床旁备齐盐酸肾上腺素，吸氧面罩等急救药物及抢救车。回输前还需确保回输管路固定通畅、管路回血好，回输过程中严密监测生命体征，每15min 做一次回输记录；回输脐血复温后，使用普通输血滤器，连接好延长管采用重力作用输入。因解冻后输注时间延迟会出现细胞聚集，避免造血干细胞的破坏流失须以患儿可耐受速度快速输注。回输后在12h 内可出现血红蛋白尿，由红细胞破裂引起，往往出现在冻存前有大量红细胞的脐血或冻存外周干细胞输注中。重点观察患儿尿液的颜色、量，是否出现因红细胞破裂而引起的浓茶色血红蛋白尿，每2h 记录尿量1 次。患儿回输后继续予碱化尿液，同时嘱陪护人及时更换尿片，预防肾功能衰竭，回输后未见血尿，出入平衡。

2.5 移植后护理

2.5.1 皮肤护理 患儿移植后8d 出现排稠糊便及双上肢，颜面部，双下肢膝盖部可见片状红色皮疹，伴瘙痒明显，双膝盖稍肿胀但未明显影响关节活动，腹泻时肛周局部皮肤轻微潮红，遵医嘱加强肛周护理，予每次大便后局部康复新湿敷后吹氧，另外涂百多邦。皮疹予以外涂糠酸莫米松软膏及他克莫司软膏及口服扑尔敏、氯雷他定抗过敏治疗，每天温水擦浴，穿棉质柔软衣服，每班观察并记录皮疹范围及瘙痒程度。移植11d 后肛周皮肤潮红好转，皮疹消褪。

2.5.2 患儿喂养安全护理及神经系统症状护理移植7d 后开始出现腹泻，大便为稀糊便，伴食欲下降，不排除肠道GVHD 可能，进食调整为低纤维、低乳糖、低脂饮食，小安素更换为氨基酸奶粉喂养，辅食中暂停纤维丰富的叶类蔬菜。腹泻3～4d后大便好转，饮食逐步恢复。患儿移植后13d 食欲增加，饮食较前增多，并有长牙迹象。

护士每班关注患儿精神变化，尤其注意加强语言神情及对话的交流，入仓护理者均予拍掌摇摆头及近距离眼神交流办法增加与患儿的互动，鼓励其交流。移植后13d，患儿间断有笑脸，有交流欲望，眼神交流增多。

2.6 出院指导

出院前做好出院教育与指导，予院内电子宣教平台发送电子宣教、派发出院陪人须知及面对面授课讲3 种形式对家长进行出仓及出院宣教，①讲解常见感染、GVHD、肺炎及出血性膀胱炎等移植后并发症的表现及处理就诊时机，指导测量生命体征及体重、腹围的正确手法，并做好记录。②正确服用免疫抑制剂及激素、止泻药物，按医嘱服用，切勿擅自更改药物剂量或停药。③移植后饮食营养指导：为了达到洁净的目的，食物必须在高温下煮熟透以杀灭食物中的细菌。家居要备用消毒碗柜，使用的食具奶具必须消毒干净，不进食高嘌呤食物（酱油、腌菜类）及易过敏食品，以免腹泻诱发肠道排异的发生。嘱家属继续做好饮食记录。患儿出院时哭闹较前减少，病情逐步改善中。吞咽困难仍存在但程度较前稍有减轻，可单独进食配方奶这类液体食物无呛咳。营养医生考虑患儿无其他消化道不适症状，经口耐受良好但仍存在营养不良，需追赶生长，指导饮食应高能量高蛋白，遂出院后调整为小佳膳高能量密度奶粉（100mL/100kcal）喂养，奶量每日维持在400mL 左右，同时辅食的稠度适当增加，除粥外还鼓励进食少量面条，肉蛋鱼等优质蛋白质摄入逐步增加至每日约50g，继续每日补充复合维生素片、维生素D 滴剂，同时指导家属进行简单居家口咽训练及定期营养科门诊随访。④神经系统症状的指导：指导家长密切观察患儿神经系统症状的发展，定期神经康复科门诊随访，保持安静环境，多进行面部肢体安抚动作及语言交流，增加患儿安全感，减少哭闹，减少探视人员探视。⑤家居护理要求，保持室内空气新鲜，家居环境表面每天消毒清洁2 次，探视人员探视前避免去人多的公共场所，如需探视须更换清洁衣服，戴口罩，避免接触刚接受预防接种的人群，勿接种疫苗，避免阳光暴晒，诱发皮肤GVHD的发生，禁止饲养宠物。⑥定期来院复查，出院后需完善患者的长期跟踪、随访制度，并按规定进行随访、记录。了解血常规、肝肾功能及CsA 的血药浓度及病毒感染、嵌合体基因状况，在患者出院后6 个月内每周定期到血液专科日间门诊及营养门诊随访。

2.7 出院后随访

患儿出院后居家移植康复过程中，精神较前好转，哭闹激惹次数减少，面部表情增多。移植后3个月复测嵌合率达96%，无巨细胞、EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染，免疫功能大致恢复正常，体重8.5kg（WLZ 评分-1.9），身长77cm（WLZ 评分-1.2），身长别体重（WLZ 评分-1 分），营养不良已纠正。移植后6 个月复测嵌合率达97%，无巨细胞、EBV 感染，免疫功能完全恢复正常，吞咽及咀嚼能力较前提高，移植后6 个月复测体重10.3kg（WLZ区评分-0.7），身长80cm （WLZ 评分-1.2），（WLZ评分-0.5，消瘦已纠正），并且已出牙10 颗。

3 小结

该例患者为罕见幼儿代谢性基因病，起病后进展快，年龄小，吞咽功能退化喂食服药难，且有哭闹易激惹及抽搐表现，护理难度大，护士需提供个性化护理，护理要点包括：做好密切观察患儿生命体征、预防感染，加强用药指导，观察GVHD 就诊时机等出院指导； 观察神经系统相关的反应认知运动技能等异常表现； 做好食道喂养及呼吸道管理指导，避免胃食管反流：重视营养各项指标的跟踪，监测电解质；另外，鉴于对疾病移植后孩子将来神经体格发育的恢复存有疑问，以及上述照顾困难原因对陪仓家长的心理情绪稳定性也存在很大挑战性，因此必须加强家长各时期的心理护理，护理过程要不断予陪仓家长解释病情用药的目的，指导家长照顾患儿的基本方法和技巧，加快角色转换，使家长减轻焦虑情绪，积极应对各种不良反应及并发症，随时与家属进行良好的交流与沟通，多鼓励及关怀心理支持是移植成功的关键点。