陆雅君 林虎梅 雅拉热措 葛 环 沈 玮 浦丹华 全晓洁 吴 洁*

1.南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院(210036)；2.青海省海南州妇幼保健计划生育服务中心

女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是由于盆底支持组织因损伤或退化等因素导致盆底支持组织薄弱，而引发盆底器官移位和功能的异常，又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，主要包括盆腔脏器脱垂(POP)、尿失禁(UI)、粪失禁、慢性盆腔疼痛(CPP)、性功能障碍等[1]，严重影响女性的生活质量。流行病学资料显示，成人女性PFD的患病率为20%～40%，其中POP为19.7%(3.4～56.4%)，UI为28.7% (5.2～70.8%)，排便障碍为 6.9%(5.3～41.0%)[2-12]。我国地域范围广阔，民族众多，不同地区的患病情况存在较大差异。尽管国内对盆底疾病的流行病学调查已开展多年，但偏远西部地区盆底疾病筛查工作与资料尚不完善，当地女性对PFD的了解和重视程度较低，故有必要了解他们的盆底功能情况。青海省海南藏族自治州(以下简称海南州)是青海省下辖的一个自治州，本研究首次对海南州女性的盆底功能进行调查，分析当地PFD的患病情况及相关危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

对2020年8-9月自愿参加盆底功能筛查并能理解和完成问卷调查且常住(居住≥1年)的已婚女性进行盆底功能调查。海南州辖共和、贵德、贵南、同德、兴海5个县，由青海省海南藏族自治州妇幼保健计划生育服务中心指定医疗机构，募集该区域已婚女性。共纳入17～66岁已婚女性1038例，其中共和县49例，兴海县268例，同德县185例，贵南县350例，贵德县186例。本研究通过本院伦理审批，并与所有受试者签订临床研究知情同意书。

1.2 方法

由专人对研究对象依次进行病史采集、体格检查、盆底肌力评估及问卷调查。

1.2.1病史采集包括地区、年龄、体重指数(BMI)、产次、分娩情况、盆腔手术史、糖尿病、慢性咳嗽、长期便秘、慢性泌尿生殖道感染史、吸烟史、漏尿史等。

1.2.2体格检查包括妇科检查、白带常规、宫颈癌筛查、POP-Q评分、盆壁肌触诊等。

1.2.3盆底肌力评估通过盆底生物反馈仪检测盆底肌电值变化，I型肌为慢肌纤维，主要为深层肌肉控制，包括肛提肌群；II型肌为快肌纤维，主要为盆底浅层肌，包括会阴肌群，通过肌电值反应盆底肌力情况。盆底肌力诊断用改良牛津肌力分级法[13]，分为0～5级，分数越高，肌力越强，4～5级为正常肌力，≤3级为肌力下降。

1.2.4盆底功能障碍调查问卷(PFDI-20)[14]共20个问题(每题0～4分)，分为3个部分：第1～6题为盆腔脏器脱垂困扰相关评分(POPDI-6)；第7～14题为肛肠问题困扰相关评分(CRADI-8)；第15～20题为排尿相关困扰评分(UDI-6)。总分数为3部分评分相加后乘以25。分数越高，说明对患者负面影响越大，生活质量越低。

1.2.5诊断标准国际尿控学会(ICS)定义尿失禁(UI)是在任何情况下尿液不自主流出，根据临床表现分为压力性尿失禁(SUI)、急迫性尿失禁(UUI)、混合性尿失禁(MUI)；利用POP-Q方法，将出现阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道后壁膨出及穹隆膨出者诊断为POP；将有梨状肌按压痛且紧张试验阳性患者定义为梨状肌综合征；上述症状出现一项及以上者诊断为PFD。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0统计学分析。正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料用秩和检验；计数资料用χ2检验，多因素分析采用logistic多因素逐步回归。P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

完成病史采集和体格检查女性1038人，年龄(42.0±9.5)岁(17～66岁)。检出PFD患者867例，占83.5%(867/1038)，其中POP占69.5%(721/1038)；UI占53.0%(550/1038)；梨状肌综合征占0.4%(4/1038)；排便不适占5.8%(60/1038)；单纯下腹和生殖道不适感占1.6%(17/1038)。完成盆底肌力评估934例，其中盆腹肌协调占72.4%(676/934)，盆腹肌欠协调占21.7%(203/934)，不协调占5.9%(55/934)。收回合格的调查问卷967份，均完成病史采集，其中完成肌力评估929例。

2.2 盆底功能障碍性疾病的影响因素分析

2.2.1不同特征对象PFD发生情况不同年龄、产次、分娩方式，以及有无吸烟史、泌尿生殖道慢性感染史PFD发生率有差异(P<0.05)。见表1。

表1 1038例不同特征对象PFD发生情况比较 [例(%)]

特 征 例数无PFD PFD χ2P体质指数(kg/m2) <18.56110(16.4)51(83.6)2.970.40 ≥18.5～<24643103(16.0)540(84.0) ≥24～<2812814(10.9)114(89.1) ≥28475(10.6)42(89.4)产次 0168(50.0)8(50.0)24.700.00 117241(23.8)131(76.2) 253681(15.1)455(84.9) 323733(13.9)204(86.1) 4666(9.0)60(91.0) ≥5101(10.0)9(90.0)分娩情况 无分娩168(50.0)8(50.0)36.620.00 顺产966149(15.4)817(84.6) 剖宫产4613(23.3)33(76.7) 顺产合并剖宫产100(0.0)10(100.0)糖尿病81(12.5)7(87.5)0.090.77慢性咳嗽120(0.0)12(100.0)0.240.63长期便秘422(4.8)40(95.2)3.470.06泌尿/生殖道感染史908(8.9)82(91.1)4.040.045吸烟(≥1支/d;≥1年)240(0.0)24(100.0)4.810.03盆腔手术史488(16.7)40(83.3)0.000.96子宫切除术142(14.3)12(85.7)0.040.85I型肌肌力 下降(0～3分)61453(8.6)561(91.4)27.220.00 正常(4～5分)32066(20.6)254(79.4)II型肌肌力 下降(0～3分)53446(8.6)488(91.4)19.100.00 正常(4～5分)40073(18.2)327(81.8)

2.2.2多因素分析以有统计学差异的年龄、产次、分娩方式、吸烟、慢性泌尿生殖道感染史等作为自变量，有无患PFD为因变量，进行Logistic逐步回归分析。结果显示，增龄、产次多、有慢性泌尿生殖道感染史为PFD发生的危险因素。见表2。

表2 盆底功能障碍性疾病的多因素回归分析(n=1038)

2.3 POP的影响因素分析

2.3.1单因素分析地区、年龄、BMI、产次、吸烟史影响POP的发生(P<0.05)。见表3。

表3 盆腔脏器脱垂的单因素分析(n=721)

2.3.2多因素分析多因素logistic逐步回归分析显示，仅年龄(OR=1.03，95%CI1.00～1.05)是POP的独立危险因素。

2.4不同类型UI构成比

本研究中UI女性550例，其中SUI 92.6%(509/550)，UUI 6.4%(35/550)，MUI 1.1%(6/550)。SUI中轻型56.6%(237/509)，中型46.4%(236/509)，重型7.1%(36/509)。

2.5 PFD调查问卷结果分析

在1038名对象中967名完成PFD调查问卷，POP(715例)患者生活质量评分[(9.4±13.8)分]高于无POP女性(252例)评分[(7.6±11.2)分，P=0.03]，提示POP患者总体生活质量低于无POP女性。而POP患者的排尿异常症状(P=0.00)比盆底不适感(P=0.36)和排便不适症状(P=0.40)更为显著。967名完成问卷调查的患者中，UI(516例)患者生活质量评分[(15.6±14.8)分]显著高于无UI女性(451例)评分[(1.4±4.1)分，P=0.00]，提示UI患者生活质量较无UI者降低；UI患者的盆底不适症状(P=0.01)、排便不适(P=0.02)、排尿异常症状(P=0.00)各项评分均高于无UI者，提示UI患者的在盆底、排便和排尿方面均有明显不适症状。

3 讨论

我国各地区PFD的发病率9.1%～50%[15]，报道差异较大，宋岩峰等[16]对厦门某地行PFD调查发现51.52%女性有一种或多种盆腔、膀胱、肠道症状。本研究海南州女性PFD患病率高达83.5%，远高于国内普遍水平。POP方面，林忠等[17]报道广西地区女性POP患病率为9.3%。本研究中海南州女性POP患病率高达69.5%，远高于目前国内外报道的患病率。UI方面，曹晓静[18]等统计粤东地区SUI、UUI、MUI患病率依次为16.7%、4.97%、1.94%。耿永光等[19]对新疆阿拉尔市已婚女子进行SUI的流行病学调查，患病率为38.3%。本研究提示海南州女性UI患病率52.99% (其中UUI占92.6%)，明显高于国内平均患病率18.9%[20]。

已有国内外文献报道，增龄、肥胖、产科因素(如难产、生育巨大儿、分娩次数多)、绝经等为PFD的危险因素[21-23]。本文多因素分析结果显示，增龄、产次多、慢性泌尿生殖道感染史是PFD发生的危险因素。随着年龄的增加[24]，肌肉和筋膜等盆底组织开始退化，导致盆底组织胶原蛋白的损伤和破坏，弹性下降，盆底支撑系统薄弱，导致PFD几率增加。产科因素如多产等对盆底肌肉的损伤以及盆底神经、组织的压迫，造成器官移位、功能异常，会引起一系列盆底功能障碍症状[25]。慢性泌尿生殖道感染会引起盆底组织的改变，PFD本身也会诱发泌尿生殖道感染，两者相互影响，此处有待进一步大数据研究。PFD包含的病种很多，但如粪失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障碍等疾病例数极少，在本研究中无法形成统计，故暂不做研究。本文对PFD中代表性病种POP进一步研究，多因素分析提示，增龄是POP发生的独立危险因素。

分析盆底功能问卷调查结果时发现，无论是POP还是UI，均降低了患者的生活质量，而且POP和UI在排尿方面的感受均有负面影响；部分UI患者自觉有盆底坠胀感等，可能与尿道周围韧带松弛有关[24-25]。本研究UI女性中92.6%为SUI，表现为咳嗽、大笑时不自主漏尿，对女性社交有很大的负面影响。

综上所述，青海省海南藏族自治州女性的PFD的患病率远高于国内其他地区，影响妇女生活质量，该地区偏远、医疗资源缺乏、民众的盆底保健意识薄弱、日常体力劳动繁重、早婚早育、产次多、结束生育的年龄晚等情况，值得重视。积极开展女性盆底疾病知识的宣教和生育指导，早发现、早干预，将有助于降低PFD发病率，提高女性健康水平和生活质量。