苏 香 廖列辉 方启浩 曾秋菊 官莹玉

（1.广州中医药大学，广东广州510080；2.广东省中医院，广东广州510120）

慢性唇炎是唇部的一种慢性、非特异性、炎症性皮肤病，病程迁延易反复发作，表现为唇部干燥、皲裂、脱屑，急性期可有渗出、结痂、充血、水肿，患者自觉瘙痒、灼热、蚁行感[1-2]。有研究表明该病的发生与气候变化、光照射、烟酒刺激、舔唇咬唇、感染等因素相关[3]。西医使用皮质类固醇、免疫抑制剂、补充微量元素、局部注射激素、激光及心理疏导等方法治疗本病[1]，仍易反复发作，疗效不佳。笔者临证运用仲景原方治疗津液输布失常所致的慢性唇炎，取得较好的疗效，现将诊治心得介绍如下。

1 慢性唇炎之中医认识与治法回顾

慢性唇炎可归属于中医学“唇风”“茧唇”等范畴，古今医家认为其病因多为风、火、燥、湿，病位在心脾胃，病性有虚有实。《内经·灵枢》曰：“舌焦唇槁，腊干嗌燥”，归因于燥；《诸病源候论》云：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。而重被风邪、寒湿之气搏于疮，则微肿湿烂，或冷或热，乍瘥乍发，积月累年谓之紧唇”，归因于脾胃湿热；《圣济总录》谓：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”，归因于心脾火热；《外科正宗》言：“阳明胃火上攻，其患下唇发痒作肿”，归因于阳明胃火；《医宗金鉴》亦云：“唇风多在下唇生，阳明胃经风火攻，初起发痒色红肿，久裂流水火燎疼。”现代医家多从胃经风热、脾胃湿热、脾胃伏火、瘀血阻滞、肾阴虚火旺分型论治唇炎，治以祛风止痒、清热燥湿、养阴润燥[4-5]。

2 从津液输布失常论治慢性唇炎

《素问玄机原病式》云：“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥”，慢性唇炎的干燥瘙痒、皲裂脱屑为局部津液不足所致的燥象。赵炳南认为，慢性唇炎的干燥瘙痒、皲裂脱屑为气血津液在皮肤局部的不足，急性期的渗出、结痂为气血津液在局部的异常堆积[6]。可见，气血津液在皮肤局部的不足并非都由整体之燥引起，津液输布失常亦可致局部不足。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”（《素问·经脉别论》），津液正常输布是由各脏腑协作完成。阴主静，水在气的作用下方可正常运化；胃为水谷之海，水谷经胃的腐熟后需经脾的运化作用方可输送至全身；三焦为“决渎之官”，职司河川沟渠疏通和水液运行，为一身气机之主，正如《中藏经》所云：“三焦通则内外左右上下皆通。其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱蓄藏津液，得肾气化而内布水精，润养周身，生成汗液与小便。“水精四布，五经并行”依赖于各脏腑协作。三焦气化不利、阳虚水停、阴虚水热互结等均可致津液不能上承濡养脾之外华—口唇，致口渴、口唇干燥、皲裂脱屑等局部津液不足之象。笔者在临床上通过化气行水、温阳利水、育阴利水等治法治疗津液输布失常引起的慢性唇炎，使津液上承、口唇得润、皮损恢复，具体介绍如下。

2.1 化气行水法对三焦气化不利、津停不布型慢性唇炎治以化气行水，方选五苓散加减。此型可伴小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐或头痛微热、头目眩晕、吐涎沫、短气而咳、脐下动悸、水肿，舌苔白滑，脉缓或浮等。三焦不利，气不化津，水停不布，则口唇失于濡润，出现干燥脱屑等症。王琦认为五苓散证的病机核心是三焦气化不利，水停失布，病位在三焦而不仅是膀胱，病性有水饮停蓄某处与水津不布全身两途[7]，正如《伤寒论》第156条所言：“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”方中桂枝通阳化气，恢复膀胱气化，兼外感时发汗解肌；重用泽泻直达膀胱利水渗湿，《神农本草经百种录》云：“但气湿必自膀胱而出，泽泻能下达膀胱，故又为膀胱之药”；猪苓、茯苓甘淡利水渗湿；茯苓、白术健脾布津。全方共奏化气布津，利水渗湿之效。

2.2 温阳利水法对阳虚水气内停型慢性唇炎治以温阳利水，方选真武汤加减。此型主要表现为阳虚与水饮内盛，如面㿠无华、形寒畏冷、倦怠欲寐、四肢沉重、小便不利、下利，舌淡黯、舌体胖大、齿印、苔白厚或白滑润，脉沉细。《素问·逆调论》：“肾者水藏，主津液。”肾阳虚不能蒸腾膀胱气化，津不上承，故口唇干燥，正如徐灵胎曰：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。”本型临床还常表现为阳虚证之相反证候，如不恶寒反恶热、口干舌燥或口鼻如冒火、背热如灼等貌似火热症状。选方真武汤，以附子为君温肾助阳，化气行水；臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿，佐以生姜温散；白芍利小便以行水气，《名医别录》谓之“去水气，利膀胱”。全方共奏温阳利水之效。

2.3 育阴利水法对阴虚水热互结型慢性唇炎治以育阴利水，方选猪苓汤加减。此型主要表现为口渴、心烦不寐、呕恶或发热、小便不利，舌红苔白或苔黄，脉数。乃阳明伤阴，水热互结，津失输布。《伤寒论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”肾主水，水由肾气气化，肾气来自肾精，肾精包含肾阴与肾阳，猪苓汤证乃少阴阴虚热化，伤及肾阴，肾阴不足可致肾气不足，以至肾不能主水，水气内停，治以育阴利水。猪苓汤中阿胶育阴润燥，通过育阴强肾气恢复肾主水功能；滑石清热利湿；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水。全方共奏育阴润燥，清热利水之效。

3 验案举隅

3.1 三焦气化不利证

陈某，男，30岁。2019年1月7日初诊。

主诉：反复双唇肿胀干燥脱屑6个月余。刻下：双唇肿胀干燥脱屑，口渴多饮，饮不解渴，大便干结。舌质淡、舌中后部苔白厚、边有齿痕，脉滑。舌、唇部表现见图1-A、图1-B）。西医诊断：脱屑性唇炎；中医诊断：唇风（三焦气化不利证）。予五苓散原方。处方：

白术15 g，泽泻20 g，猪苓15 g，茯苓15 g，桂枝10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。嘱药后多饮温水。

1月15日复诊：患者双唇肿胀干燥脱屑症状明显好转，口渴缓解，舌苔由白厚转为薄白。见图1-C、图1-D。

图1 患者陈某初诊、复诊时舌象及唇部表现

按语：本案患者除口唇干燥脱屑的主症外，还伴口渴多饮、饮不解渴之症，结合其舌淡边有齿痕、苔中后部白厚，提示该患者唇炎并非水津不足，病机乃三焦不利、气不化津、津停不布，上不能濡润则有消渴、口唇干燥脱屑，下无津液润肠而致大便干结，脉滑亦是水气饮停之象。故拟五苓散原方以化气行水布津，嘱患者多饮温水，是藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能，在利水渗湿的同时，气化布津至全身。半年唇炎病史服药1周基本痊愈。

3.2 阳虚水停证

刘某某，女，35岁。2018年5月16日初诊。

主诉：反复双唇肿胀干燥脱屑1年余。刻下：唇黏膜潮红肿胀，干燥脱屑，伴少许渗出结痂，粗糙皱纹伴瘙痒（见图2-A）。伴口干口苦，胃部胀痛，纳眠可，二便调。舌淡红、苔白，脉滑。西医诊断：慢性唇炎；中医诊断：唇风。先后予甘草泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、肾着汤等。2019年3月13日来诊，患者诉唇炎仍易反复，刻下：唇色基本正常，干燥，少许脱屑，唇周稍粗糙皱纹，无皲裂、瘙痒感（见图2-B）。伴胃纳差，腹中雷鸣，腰凉怕冷，寐可，二便调。舌淡胖、苔白，脉滑。辨证：阳虚水停。予真武汤原方。处方：

白术15 g，茯苓20 g，生姜10 g，白芍10 g，熟附子10 g（先煎）。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2019年3月20日复诊：患者诸症明显缓解，舌象见图2-C，唇部皮损基本痊愈（见图2-D），效不更方，续服7剂。

图2 患者刘某某诊疗各时期舌象及唇部表现

按语：本案患者多次治疗仍反复发作，治疗后期出现明显的水饮在肠症状，予肾着汤健脾利水，效不佳。结合其腰冷、舌淡胖、苔白腻、脉滑，辨证为阳虚水气内停证，肾阳虚膀胱气化失常，津液输布失常，失于上承濡口唇，故干燥脱屑，阳虚不能温煦故腰冷，予真武汤原方加强“温化水饮”之功效，用药1周后复诊，诸症改善明显。肾阳乃一身诸阳之根本，水饮得肾阳温煦气化而“水精四布，五经并行”，水饮内停用五苓散、肾着汤之类效果不佳时，当仔细辨证有无肾阳虚，如是，应加强温阳化气利水。

3.3 阴虚水热互结证

钱某，女，27岁。2018年12月26日初诊。

主诉：反复双唇肿胀干燥脱屑4年余。外院予激素治疗。西医诊断：唇炎；中医诊断：唇风（阴虚水热互结证）。先后予泻黄散、三仁汤、半夏泻心汤、麻杏石甘汤、五苓散等内服，配合青黛油外用，嘱其停用所有药物及外用产品。2019年4月29日来诊，诉用药后疗效不佳。刻下：双唇肿胀干燥脱屑，伴皲裂出血，局部瘙痒，口角紧绷感明显（图3-A），口渴，口淡，尿频，心烦不寐。舌质红、苔白水滑，脉细数。辨证：阴虚水热互结。予猪苓汤原方。处方：

泽泻30 g，猪苓20 g，茯苓20 g，滑石15 g，阿胶20 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2019年5月4日复诊：患者已服5剂，唇部干燥、绷紧感明显减轻，无脱屑、无皲裂出血（图3-B），口渴、心烦缓解，续服7剂，巩固治疗。

图3 患者钱某诊疗各时期唇部表现

按：本案患者唇炎起病4年余，服用多方不效，当考虑其是否变证、坏证。心烦不寐、口渴、尿频乃阴虚之象，肾气来自肾精，肾精包含肾阴与肾阳，肾阴不足致肾气不足，进而影响肾主水之功能，使津液输布异常，不能濡润口唇，从而出现唇部肿胀干燥脱屑，伴局部瘙痒、口角紧绷感、口干等症，阴虚水热互结故见舌质红、苔白水滑，脉细数，予以猪苓汤育阴利水。方中阿胶滋肾阴，滑石清阳明热，猪苓、茯苓、泽泻利水，服用5剂后，诸症减轻，续服前方。

4 结语

临床上要重视津液上承濡养口唇的重要作用，不可一概而论，认为慢性唇炎是心脾胃热所致，而拘泥于祛风止痒、清热燥湿、养阴润燥等治法。笔者从津液输布失常切入论治慢性唇炎，抓住病机进行辨证，病机不同，治法亦有所侧重，分别采用化气行水、温阳利水、育阴利水等法治疗三焦气化不利证、阳虚水气内停证、阴虚水热互结证慢性唇炎，遵仲景原方，用药精简，药少力宏，效果立竿见影，为灵活辨证治疗慢性唇炎提供借鉴。