王怀唐 郭银燕 庆琳琳 尚 杰 郭 丹

北京市海淀医院消化内科，北京 100080

乙型肝炎（简称乙肝）是乙肝病毒感染导致的一种传染病，会引起急性和慢性肝炎。乙肝患者死于肝硬化和肝癌的风险很高。根据中国疾控中心发布的最新数据显示：截至2019年，我国目前约有慢性乙肝病毒携带者8600万，占全球乙肝病毒携带者总数的1/3。作为严重肝病常见并发症之一的肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）[1]，具有起病缓慢、病程长、可反复发作等特点，可导致患者生存时间缩短，病死率显著上升。因此，非常有必要及时鉴别诊断肝性脑病。已有证据表明[2]，血氨与肝性脑病之间存在密切关系。但单纯采用血氨水平来鉴别诊断肝性脑病，漏诊率较高，难于满足临床需要。研究发现[3-4]，肝性脑病患者除血氨升高之外，其脑电波存在异常现象，并且与病情严重程度密切相关，故临床脑电图检查可以作为肝性脑病鉴别诊断的客观指标之一。本研究从脑电图异常程度和血氨水平出发，评估脑电图联合血氨检测对于肝性脑病的诊断价值，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用单纯随机抽样方法从北京市海淀医院2014年5月至2019年8月收治的肝硬化患者中选取112例患者作为研究对象。纳入标准：①根据中华医学会肝脏病分会《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[5]，患者临床表现、实验室检查及影像学检查符合乙型肝炎后肝硬化诊断标准；②年龄18～80岁。排除标准：①具有严重心脏、肾脏疾病患者；②患有与肝性脑病无关的神经、精神疾病。将入选研究对象根据其是否患有HE分为nHE组和伴有HE组。nHE组患者62例，男47例，女15例，年龄29～73岁，平均（47.53±13.62）岁。伴有HE组患者50例，男38例，女12例，年龄36～70岁，平均（46.29±12.45）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①脑电图检查方法：所有入选患者均应用EEG9000脑电图机（光电公司，日本）进行描记。采用国际脑电图学会规定标准放置电极。整个描记在安静的环境中完成，时间＞10 min。脑电图异常程度标准参照刘晓燕《临床脑电图学》[6]确定。②血氨浓度检测：入选研究对象的患者低蛋白饮食1 d后，于第二天清晨由专业护理人员按照实验要求空腹抽取静脉血3 ml，肝素抗凝，即刻送检。血氨浓度值采用谷氨酸脱氢酶速率法测定。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脑电图EGG异常比较

62例nHE组患者中，54例脑电图正常，8例脑电图异常，异常率较低，仅为12.90%，且均为轻度异常。50例伴有HE组患者中，9例脑电图正常，41例脑电图异常，异常率高达82.00%，其中轻度异常13例（26.00%）、中度异常19例（38.00%）、重度异常9例（18.00%），两组异常率比较，差异有统计学意义（χ2=10.320，P＜ 0.05）。见表 1。

表1 两组患者脑电图EGG异常比较[n（%）]

2.2 两组患者血氨值比较

nHE组患者血氨浓度值水平为（40.57±21.73）μg/dl，伴有HE组患者血氨浓度值水平为（117.82±46.24）μg/dl，差异有统计学意义（t=5.036，P＜0.05）。

2.3 脑电图、血氨单项检测与联合检测诊断肝性脑病的效能比较

采用脑电图单独进行肝性脑病诊断时，敏感度为82.00%（41/50），特异度为 87.10%（54/62），准确率为84.82%（95/112）。采用血氨浓度进行肝性脑病诊断时，血氨浓度取cut-off值为73.629μg/dl，敏感度为76.00%（38/50），特异度为82.26%（51/62），准确率为79.46%（89/112）。采用脑电图与血氨联合检测时，敏感度提高至92.00%（46/50），特异度提高至96.77%（60/62），准确率提高至94.64%（106/112）。见表 2。

表2 脑电图、血氨单项检测与联合检测诊断肝性脑病的效能比较[%（n/n）]

3 讨论

肝性脑病是临床常见的内科危重疾病之一，因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异，其发病机理十分复杂，尚未完全明确。氨中毒学说是目前被学术界广泛接受的观点之一[7]。正常情况下，肠道来源的毒素如血氨等首先在肝脏代谢清除，但在肝功能衰竭及门-体分流异常的情况下，氨等毒素绕过肝脏直接进入体循环，最终穿过血-脑脊液屏障进入脑中，造成脑细胞的一系列病理性改变，从而引发HE[8-10]。因此，血氨可以作为肝性脑病的客观诊断依据。但是除了肝脏疾病之外[11-12]，血氨升高还有摄入蛋白质过多、剧烈运动等其他众多原因。近年来相关研究显示[13-14]，肝性脑病病情程度与脑电图异常情况密切相关。具体原因为通常情况下，在患者出现脑组织器质性损害前，其脑组织会表现出机能性损害，同时患者脑生物电极易受到影响，以功能改变和代谢活动影响为主，并对组织神经元造成严重损害，从而导致脑电图异常[15]。为此，本研究联合脑电图与血氨检测，以期提高肝性脑病的诊断效果。

本研究结果显示，伴有HE组患者的脑电图异常率高达82.00%，而nHE组患者仅为12.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨林绍[16]在研究中给予57例肝硬化合并肝性脑病患者以脑电图检查，结果显示脑电图异常程度为78.94%。本研究结果与其相符，充分证明了脑电图检查的科学性与合理性，可以作为肝性脑病患者病情程度判断依据之一。

本研究结果中，nHE组患者血氨浓度值水平为（40.57±21.73）μg/dl，而 伴 有 HE组患者为（117.82±46.24）μg/dl，差异有统计学意义（P＜0.05），说明血氨浓度值与肝性脑病病情密切相关，也可以作为肝性脑病患者的一项诊断指标及监测病情变化的重要手段。此结果与其他研究者的结果一致[17]。

本研究结果显示，采用脑电图与血氨联合检测时，敏感度提高至92.00%（46/50），特异度提高至96.77%（60/62），准确率提高至 94.64%（106/112），说明脑电图与血氨联合检测能有效提高肝性脑病诊断敏感度、准确率。

现阶段，对于HE的诊断仍无统一的黄金标准，神经心理学测试是目前应用最为广泛的一种手段，但大量临床实践发现，这一方法不仅受多种客观因素的影响，而且也带有一定的主观性。采用脑电图联合血氨检测可显著提高肝性脑病患者诊断敏感度、准确率，为临床确定合理干预措施提供指导依据。