周 丽 肖晓芳 陈洪超

佳木斯大学附属第三医院 佳木斯大学康复医学院,黑龙江省佳木斯市 154000

脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。超过75%的脑瘫儿童存在运动障碍的同时常伴有不同程度的智力障碍，这样加重了他们现有的功能障碍，严重影响了康复治疗效果和预后。传统康复治疗虽能改善脑瘫儿童的运动功能障碍，但对智力低下儿童的治疗效果并不理想。引导式教育是由匈牙利医学、教育学者Peto在20世纪40年代创立，通过教育方式引导或诱导中枢神经系统受损儿童进行各方面康复的综合治疗方法[2]。可视音乐是音乐治疗的一种新形式，它将音乐治疗与视觉辅助刺激巧妙结合, 通过对患儿的多重感官刺激，达到康复治疗效果的方法[3]。引导式教育、可视音乐在中枢功能障碍儿童的应用中都取得了较好的临床疗效，但将二者结合应用于脑性瘫痪伴智力低下的儿童，其治疗效果有待深一步探究。本研究选取50例脑性瘫痪伴智力低下儿童, 分组观察引导式教育结合可视音乐的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年10月在佳木斯大学附属第三医院收治的脑性瘫痪伴智力低下儿童中，将符合标准的50例儿童按照随机数字表法随机分为对照组和实验组，每组25例。其中对照组中男14例，女11例，年龄3.1～7.8岁，平均年龄(5.8±1.4)岁；对照组中男13例，女12例，年龄3.2～7.9岁，平均年龄(5.7±1.6) 岁。两组儿童在性别、年龄、脑瘫类型、功能障碍表现等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：(1)符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015版)》制定的诊断标准及分型标准[1]；(2)患儿年龄3～8岁；(3)IQ评分40～70分；(4)不伴有严重感觉障碍，不合并癫痫及异常行为者；(5)可配合完成训练, 并坚持康复治疗3个月以上者；(6)取得患儿监护人知情同意并签署相关文件。排除标准：(1)IQ评分<40分或>70分；(2)合并遗传性疾病、孤独症谱系障碍及亨廷顿氏舞蹈病等相关疾病者；(3)家长或患儿不能坚持治疗者。

1.2 治疗方法 对照组患儿接受常规康复治疗, 包括运动疗法、语言治疗、作业治疗、感统治疗等。实验组患儿在对照组基础上再给予引导式教育结合可视音乐治疗。

1.2.1 引导式教育包括：(1)训练课堂设置：训练房间内墙面及地板配备色彩鲜艳的泡沫板，绘制、粘贴各种卡通图片，配备标准化训练器材，如木条床、塑胶圈、梯背架等；(2)心理引导：治疗师多与患儿交流，并多以鼓励语言引导，采取抚摸、拥抱等方式消除患儿不良情绪，适当给予奖励表扬, 可奖励糖果、饼干、玩具等；(3)运动训练引导：诱导患儿自主进行各项动作训练，训练患儿翻身、爬行、直跪、站坐位转换、上下蹲起、跨越障碍、抓握等，亦可组织患儿积极参与趣味运动游戏，如爬行比赛、小小接力赛、找妈妈等游戏；(4)语言训练引导：治疗师应多与患儿进行交流，控制语速与语调，可将完整语句拆分成单个字词进行表达,尽量保证每个字词表达清晰, 并适当辅助肢体动作，让患儿更好理解，引导患儿有针对性地进行重复训练，还可以增加集体活动，在与他人交谈、讲故事中锻炼语言表述能力及反应理解能力；(5)日常生活能力引导训练：主要是引导患儿起床、穿衣、上厕所、洗脸刷牙、进食、睡觉等，并指导日常生活工具正确的操作方法；(6)家庭康复引导：做好患儿家属的培训，使家属重视教育活动对于促进患儿康复的作用，并积极参与其中。上述训练1次/d，130min/次，5次/周，持续训练3个月。

1.2.2 可视音乐治疗：应用可视音乐干预仪进行治疗。实施治疗前，治疗师应对患儿现有的问题及情绪进行分析，合理选择不同乐曲、画面及灯光，具体为：(1)对于情绪激昂、烦躁不安的患儿，前5min播放旋律激昂的正性音乐配红色灯光，然后播放平静温和的中性音乐配绿色灯光，结尾5min播放低沉缓慢的负性音乐配蓝色灯光；(2)对于情绪低落、沉重忧郁的患儿，前5min选用负性音乐配蓝色灯光，然后选用中性音乐配绿色灯光，最后5min选用正性音乐配红色灯光；(3)对于既无忧郁伤感，也无过激行为的患儿，选用中性音乐配绿色灯光。采用欢快、活泼、律动性强的可视动画，以人物花鸟、山川湖泊等为主的真实画面或以速写、镜像、卡通、虚幻等为主的效果画面，指导患儿跟随音乐画面做简单的规律性肢体动作。上述训练1次/d，30min/次,5次/周, 持续训练3个月。

1.3 评价指标 采用CMFM-88量表对患儿运动功能进行评估，跪与坐、翻身与卧、跑跳、行走、站立5个功能区、88项进行评分，总分162分，分数越高表示运动能力越好。使用Gesell量表测定患儿的发育商(DQ)，该量表包括适应性、大运动、精细运动、语言和个人—社交5个功能区。DQ=发育年龄/实际年龄×100。分值越高表示发育水平越好。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后GMFM-88评分比较 治疗前，两组GMFM-88分值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组分值均较治疗前显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)，实验组与对照组比较，分值明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后GMFM-88评分比较

2.2 两组患儿治疗前后Gesell评分比较 治疗前, 两组患儿在适应性、大运动、精细运动、语言和个人—社交的DQ评分比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上述评分均较治疗前显著提高(P<0.01)，且实验组与对照组比较，分值明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Gesell评分比较

3 讨论

3.1 引导式教育对脑瘫儿童的临床疗效分析 引导式教育是把康复医学、生理学、神经学、心理学、教育学等学科相融合，将康复治疗与教育联系起来，通过有效地科学引导，深层诱发和调动患儿的自主运动,激发他们的最大潜力促进其功能康复[4]。目前引导式教育是公认的治疗小儿脑瘫最有效的方法之一，有6个Ⅰ级证据,3个Ⅱ级证据显示引导式教育对小儿脑瘫有全面的康复效果(推荐强度为A级)，与其他康复治疗方法结合疗效更佳(推荐强度为A级)。有充分的循证医学证据表明，引导式教育在恢复脑瘫患儿粗大运动、精细运动、生活自理、沟通、认知能力等方面，有着积极的临床疗效，一定程度上可以改善患儿的身心健康和日常生活能力。周天伦等[5]通过研究表明对脑瘫患儿进行引导式教育治疗，可以显著提高脑瘫患儿粗大运动功能及适应能力。莫艳玲等[6]通过对增加引导式教育实验组的观察分析，结果表明引导式教育结合综合康复训练能够提高脑瘫患儿的精细运动能力。张梦桃等[7]对不随意运动型脑瘫患儿实施3个月的引导式教育治疗，研究得出引导式教育能促进脑瘫患儿运动和认知功能的提高。智力低下主要表现为认知、语言、感统、记忆、社会适应性行为等相关系统的损害。智力低下的治疗主要是改善认知、语言、适应性及日常生活能力等方面，促使患儿融入社会。杨立星等[8]对引导式教育治疗学龄前智力低下儿童的影响进行了研究，证实了引导式教育可以有效提高智力低下儿童的智商值，并改善其语言能力、日常生活能力及适应性行为能力。

3.2 可视音乐的治疗机制及应用现状 可视音乐治疗是一种多感官综合干预方法，它弥补了传统音乐治疗上的缺陷, 利用数字信号处理技术和声控动画技术, 将声音、画面及灯光进行技术化处理,采用大量不同风格的图片和音乐动画作为视听材料，对被治疗者进行多感官刺激, 以期达到治疗效果[9]。国内外学者研究发现音乐刺激时可以经由视丘脑传导至大脑皮层，引起大脑皮层功能不同区域活动，能达到安抚或刺激情绪的目的。可视音乐的多感官刺激可促进神经细胞功能修复，使脑功能得到有效代偿，从而改善患儿的认知、运动、语言、社交、注意力等能力[10]。王素丽等[3]研究证明了可视音乐治疗能够明显提高精神发育迟滞患儿的智能水平，在改善患儿的认知、运动、语言、社交功能方面具有明显的作用。对于语言障碍患儿，在语言训练的基础上给予可视音乐能更好地改善患儿的语言功能，这与可视音乐从听觉、视觉方面反复给予患儿构音器官刺激，形成新的语言神经通路,从而逐步提高语言能力。

本文主要通过对比分析常规康复训练的基础上结合引导式教育及可视音乐以与单一常规康复训练在改善脑性瘫痪伴智力低下儿童认知、运动功能的疗效,结果显示实验组CMFM-88分值及DQ值较治疗前显著改善，且明显高于对照组(P<0.05)，充分证实了引导式教育结合可视音乐对脑性瘫痪伴智力低下儿童的粗大运动功能改善具有较好地临床疗效，可以较好地改善患儿认知、运动功能，提高其生活质量。

智力低下是脑瘫儿童常见的伴随障碍,研究显示伴有智力低下的脑瘫患儿在认知、语言、运动、适应性及日常生活能力等方面明显低于智力正常的患儿，所以尽可能地提高智力低下脑瘫儿童的智能水平显得尤为重要。引导式教育结合可视音乐能够提高脑性瘫痪伴智力低下儿童的智能水平，改善认知、运动、语言、适应性等方面的能力，具有积极的临床治疗指导价值。