马亚楠 谭 兵 余红艳 张健东

天津市第三中心医院(天津市人工细胞重点实验室，卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津市肝胆疾病研究所) 1 检验科 2 内分泌科 300170

尿路感染(Urinary tract infection,UTI)是糖尿病患者比较常见的一种感染性疾病[1]。糖尿病患者由于血糖水平控制差、机体免疫力低，极易并发UIT。如治疗不及时或抗菌药物选用不当，会使病情加重，甚至危及生命。鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一种非发酵革兰阴性杆菌，是引发院内感染主要病原菌之一。近年来，鲍曼不动杆菌的耐药率呈逐年上升趋势，已成为WHO公布的首位多重耐药菌，给临床治疗带来了巨大的挑战[2]。数据显示，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率近十年由31.0%逐渐上升到66.7%[3]。面临鲍曼不动杆菌在全国范围内的爆发流行，本研究通过分析糖尿病尿路感染患者病原菌分布，探究鲍曼不动杆菌在尿路感染患者中的检出率、耐药性以及性别差异，为糖尿病这一特殊群体的尿路感染个体化治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2017—2020年间于我院就诊的糖尿病患者3 252例，其中女1 658例，男1 594例。平均年龄为(49.23±11.15)岁，糖尿病病程(7.44±6.76)年。纳入标准：(1)2型糖尿病诊断标准：即空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.0mmol/L。(2)尿路感染诊断标准：合格的尿培养菌落数女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml[4]。排除标准：(1)合并有其他部位感染；(2)泌尿系统病变；(3)留置导尿管患者；(4)女性排除妊娠及哺乳期，男性排除前列腺肥大。

1.2 方法

1.2.1 标本采集:男性清洁尿道口，女性清洁外阴，于无菌尿杯中留取清洁中段晨尿，及时培养。

1.2.2 细菌分离:用无菌接种环取10μl合格尿标本分别接种于哥伦比亚血琼脂和麦康凯琼脂平板，于37℃恒温箱中培养过夜。所有操作参照《全国临床检验操作规程》[5]。

1.2.3 细菌鉴定及药敏试验:细菌鉴定采用法国梅里埃VITEK2-compact系统，依据美国临床和实验室标准协会(CLSI)的最新判定标准。

1.2.4 质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC29212和铜绿假单胞菌ATCC27853等均购自卫生部临床检验中心。

2 结果

2.1 糖尿病患者尿路感染情况 糖尿病患者尿培养阳性率为12.64%(411/3 252)，女性患者阳性率高于男性(P<0.05)。见表1。

表1 糖尿病患者尿培养结果性别分析(%)

2.2 临床分离株病原菌分布情况 本研究分离出病原菌数为513株。其中革兰阴性菌292株(占56.92%)，革兰阳性菌137株(占26.71%)，真菌84株(占16.37%)。主要革兰阴性菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和非发酵菌(鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌)。主要革兰阳性菌有屎肠球菌、粪肠球菌和腐生葡萄球菌。主要真菌有白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌。见表2。

鲍曼不动杆菌的构成比占6.43%，居尿路感染所有检出菌的第五位。鲍曼不动杆菌在不同性别间的检出率与主要病原菌(大肠埃希菌、屎肠球菌和粪肠球菌等)不同，检出率男性大于女性(5.03% VS 2.08%)。

表2 糖尿病患者合并尿路感染病原菌分布情况

2.3 鲍曼不动杆菌药敏分析 鲍曼不动杆菌的耐药率明显高于其他革兰阴性杆菌，对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率高达58.6%。除头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦外，其他主要抗菌药物的耐药率均超过50%。见表3。

表3 鲍曼不动杆菌主要抗菌药物的耐药率比较(%)

2.4 不同性别鲍曼不动杆菌耐药率比较 通过对比不同性别间鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物耐药率发现，男性患者对常用抗菌药物的耐药率普遍高于女性。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南和美罗培南)的耐药率分别为65.0%和53.8%，男性高于女性。男性糖尿病患者除头孢哌酮/舒巴坦、粘菌素和替加环素外，其他主要抗菌药物的耐药率均大于50%。见图1。

3 讨论

尿路感染是糖尿病患者较为常见的一种感染性并发症，如果得不到及时有效的治疗，易演变成慢性感染，严重困扰着患者的生活。尿液中葡萄糖利于细菌繁殖，且糖尿病患者自身免疫力差，杀菌功能减弱，极易发生尿路感染。由于感染早期多数症状不明显，患者很少会主动进行尿液培养来监测尿路感染状态，治疗不及时，有的甚至发展至菌血症、败血症才到医院就诊，大大增加了患者病死率。临床除了结合尿常规检测结果和临床病史及时经验性治疗外，进行尿培养监测对于有效控制尿路感染改善糖尿病患者预后非常重要[6]。

图1 不同性别鲍曼不动杆菌主要抗菌药物耐药率比较(%)

鲍曼不动杆菌为定植于泌尿生殖道中的条件致病菌，在机体抵抗力差、住院时间长及反复使用抗菌药物的糖尿病患者中易引发尿路感染[7]。经验性治疗尿路感染常用的抗菌药物阿米卡星、头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦对主要革兰阴性杆菌均有良好的抗菌活性，但鲍曼不动杆菌对这些药物的耐药率却很高，效果很差。碳青霉烯类抗菌药物因其副作用小，具有良好的抗菌活性，是临床上治疗鲍曼不动杆菌的主要抗菌药物[8]。近年来，由于碳青霉烯类药物的广泛应用，导致CRAB的检出率均超过50%，临床治疗难度增大。鲍曼不动杆菌多重耐药、广泛耐药和全耐药不断出现，如不加以控制，临床上将无药可治。本研究分别从尿路感染检出率、鲍曼不动杆菌感染的性别差异及耐药性情况进行分析讨论，以期为糖尿病尿路感染患者的个体化治疗和降低鲍曼不动杆菌耐药率提供理论基础和合理化建议，现从以下几个方面进行总结。

3.1 糖尿病合并尿路感染现状 在本研究中，糖尿病患者尿培养阳性率为12.64%，与既往研究数据相近[9]。糖尿病患者易并发尿路感染可能与血糖控制水平不佳密切相关，尿液中的葡萄糖易滋生细菌，自身免疫力下降，导致抗菌能力差，引发感染。尿路感染会影响糖尿病患者的血糖控制情况，高血糖又会加重感染的发生率。另外糖尿病患者早期肾功能损害会产生蛋白尿，蛋白尿会使肾盂肾炎的发生率增高[10]。尿路感染大多发病隐匿，不易发现，出现症状时多为病情严重，治疗难度大。

糖尿病尿路感染患者女性多于男性，这与女性特殊的生理结构相关。女性的尿道短，距离肛门的位置较近，易引起肠道菌群异位感染情况。另外女性糖尿病患者阴道内环境平衡功能减弱，抵抗外来致病菌的能力下降，易并发尿路感染。男性患者由于尿路刺激征不明显，容易被忽略。在本研究中，男性患者的尿路感染发生率为9.60%，尿路感染在男性患者中也较常见，早发现早治疗可有效控制感染蔓延。

3.2 病原菌分布 本研究发现检出率较高的病原菌主要是大肠埃希菌、肠球菌属、真菌和肺炎克雷伯菌。其中大肠埃希菌、肠球菌属和肺炎克雷伯菌均为肠道条件致病菌。糖尿病患者免疫力下降，肠道微生态环境紊乱，菌群异位定植引发内源性感染。

男性患者鲍曼不动杆菌的检出率明显高于女性。鲍曼不动杆菌属于非发酵菌，不能以发酵的形式对各种糖类的能量进行利用，对营养要求比较低，易潜伏于泌尿系统而长期存在，容易导致反复感染，甚至发展为慢性感染，给临床选用合适的抗菌药物带来很大困难。非发酵菌感染与高龄、合并基础疾病以及抗生素不合理使用等密切相关[11]。

3.3 鲍曼不动杆菌的耐药性 有研究显示，糖尿病是CRAB发生的独立危险因素[12]。碳青霉烯类药物被认为治疗鲍曼不动杆菌感染的最后一道防线，由于大量不合理的使用，CRAB的耐药率高达一半以上。粘菌素和替加环素虽有良好的抗菌活性，但治疗成本高且大量使用会加重患者菌群失调，使多重耐药菌株大量繁殖成为致病菌，加重治疗难度，给患者带来巨大的经济压力。

减少用药量，缩短用药时间，可有效缓解糖尿病患者长期用药过程中对身体的损害。本研究中鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物的耐药率明显高于其他革兰阴性杆菌，临床应根据药敏结果合理选取抗菌药物，并密切监测鲍曼不动杆菌感染的治疗情况，个体化选择抗菌药物，缓解多重耐药的产生。

综上所述，糖尿病尿路感染患者以女性居多。但鲍曼不动杆菌检出率男性大于女性。由于鲍曼不动杆菌对不同的抗菌药物耐药率均较高，治疗难度大，临床医师经验用药时应充分考虑鲍曼不动杆菌的性别差异和耐药性情况，选择合适的抗菌药物，并及时有效的参照尿培养结果改进治疗方案，降低多重耐药的发生。