王鹏飞

河南省开封市儿童医院 475000

急性白血病是一种血液系统恶性肿瘤，在儿童恶性肿瘤中最常见且发病率最高。研究调查发现，我国每年有15 000多例新发急性白血病的儿童患者，其中急性淋巴细胞性白血病(ALL)占比70%～80%，急性髓系白血病(AML)占比15%～20%[1]。虽然现今有很多白血病的新型有效治疗方法被应用于临床，化疗依旧是最普遍和基础的疗法，但多种用于急性白血病的化疗药因其选择性和特异性都比较低，具有严重的心脏毒性等副作用，尤其对于儿童的毒害作用可能更严重。化疗药物对心脏的毒性主要表现为心肌损伤造成的心律失常或其他心脏病变。心电图(ECG)因其可操作性强、无创性和可重复等优点是目前常用的临床监测心脏的手段之一，具有较高的诊断敏感性[2]。本研究通过回顾观察白血病患儿的ECG资料，分析化疗前后患儿ECG参数的变化及相关影响因素，以期对化疗患儿的ECG变化特点有更加深入的了解，可以及早发现患儿在化疗中的心脏损伤，并及时做好防护工作，提高化疗效果和患儿的生存率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2015年6月—2019年5月收治的急性白血病患儿174例。纳入标准：治疗前没服用损害心脏药；符合白血病诊断标准。排除标准：先天或后天性心脏病患儿；遗传性代谢病患儿。其中ALL和ALM分别119例和55例，男95例，女79例，年龄8个月～12岁。其中8个月～3岁43例，4～8岁69例，9～12岁62例。按照疾病危险度分层，标危患儿63例，中危患儿92例，高危患儿19例。

1.2 化疗方案 ALL患儿采用VDLP治疗方案：长春新碱(国药准字H44021772，深圳万乐药业有限公司)，1.5mg/m2，静脉注射，1次/周，为期3周；柔红霉素(国药准字H44024361，深圳万乐药业有限公司)，1.0mg/kg，1次/d，连续3d；优适宝(注射用L-门冬酰胺酶，X20000151，Merck & Co.,Inc.)，6 000U/m2，静脉注射，1次/d，第17～28天连续使用；泼尼松(国药准字H12020123，天津力生制药股份有限公司)，口服30mg/次，2次/d，服用4周。AML患儿采用DA治疗方案[7]：柔红霉素(国药准字H44024361，深圳万乐药业有限公司)，1.0mg/kg，1次/d，连续3d；阿糖胞苷[JX20040073，阿特维斯(佛山)制药有限公司]，100～150mg/m2，静脉注射，1次/d，持续1周。

1.3 心电图检查 借助MedEx心电图仪(北京麦迪克斯)采集白血病患儿化疗前后的ECG，将ECG结果进行正常和异常分析比较。监测患儿于各化疗期前后或出现胸闷、胸痛、心悸等心脏症状时的心电图，监测心率、节律、PR间期、QRS波形态及电压、QT间期、ST段、T波等指标变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0版软件处理数据。研究中的计量资料采用次(%)表示，采用χ2检验；ECG异常相关因素行Logistic多因素分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗前后ECG的异常表现 174例急性白血病患儿进行ECG检查共计943次，其中治疗前、诱导缓解期和强化巩固期分别为167次、182次、594次。ECG异常分别51次(30.54%)、63次(34.62%)和264次(44.44%)，异常表现主要为窦性心动过速、ST-T改变。见表1。

表1 174例急性白血病患儿化疗前后ECG的异常表现[次(%)]

2.2 ECG异常改变的类型 119例ALL患儿共行心电图检查827次，55例AML患儿共行检查116次，化疗后ALL和AML的ECG异常发生率较化疗前升高，其中以强化巩固期的ECG异常发生率最高，然后为诱导缓解期，且AML的ECG异常发生率较ALL高。见表2。

表2 ECG正常与异常的发生比例[次(%)]

2.3 ECG异常影响因素的单因素分析 ECG异常变化与患儿性别、发病年龄、疾病危险度以及化疗前后的关联均具有统计学意义(P<0.05)。而与患儿疾病类型的关联不具统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 ECG参数变化的单因素分析[次(%)]

2.4 多因素分析 以单因素分析中P<0.05的性别、发病年龄、疾病危险程度和化疗前后为因变量，Logistic多因素回归分析显示发病年龄、疾病危险度和化疗前后是ECG参数变化的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 ECG参数变化的Logistic多因素回归分析

3 讨论

多种因素可以造成白血病患者的心脏受到损伤，通过ECG检测可以发现相应的ECG参数会发生异常表现，其中由化疗药物所致的损伤不容忽视。目前大多常用于临床治疗白血病的化疗药物特异性不高，对正常机体组织器官和白血病细胞都具有杀伤和损害能力，药物作用于白血病细胞的选择性不强。常用治疗方案中的蒽环类药物对心脏的毒害作用最强，且对心脏的毒性作用呈急性毒性，或迟发性、慢性毒性。常用蒽环类化疗药柔红霉素对心脏的毒害反应多表现为剂量依赖性[3]。在Bayram等[4]的研究报告中指出当其用药剂量大于950mg/m2或235mg/kg时，会带来损伤患者心脏的风险，引发并发症，甚至更小的药物累积量同样会对心脏造成病理损伤。

本研究通过对本院174例急性白血病患儿的943次心电图检查分析，结果显示化疗前白血病患儿ECG的异常变化主要表现为窦性心动过速，化疗后ECG结果通常表现为患儿ST改变、Q-T间期变长等。因为儿童的神经发育处于未成熟期，过度紧张或哭闹等行为会导致窦性心动过速异常现象的出现，或当机体贫血严重也会加剧心脏对化疗药的不耐受。化疗后白血病患儿ECG异常常预示着患者心功能损伤，其中窦速、ST改变说明心脏损害可能由化疗药引发，故医务人员需要注意患儿用药。当化疗进程逐渐推进发现，患儿T波等ECG参数改变的频次增加，T波与ST段表示心室复极，消耗能量，和心脏的代谢有关联，此参数发生异常变化一般表明心肌呈现缺血损伤，所以在化疗期间当此参数改变异常时需要注意化疗药物对心脏的损伤作用，及时调整用药[5]。本研究中强化巩固期ALL患儿ECG异常率较诱导期明显升高，说明ALL患儿ECG异常发生率和化疗药物的用药剂量紧密相关。同时将化疗前后的ECG异常率进行分析比较，发现化疗后ECG的异常率较化疗前也显著升高，说明ECG异常率和化疗进程亦明显关联，亦发现ECG异常还与患儿性别和年龄有关，所以化疗需要因人而异。对影响ECG参数的患儿性别、年龄以及化疗进程进行多因素分析，结果显示发病年龄、疾病危险度和化疗前后是ECG参数变化的独立危险因素。究其原因，患儿正处于生长发育阶段，年龄越小，各脏器功能发育越不完全，导致机体对于化疗药物的毒副作用耐受能力较差，对于药物的代谢和排泄能力不足，因此可能增大心脏毒性发生风险。化疗强度会随着化疗治疗过程而增强，患儿耐受能力差，易出现呕吐、低钾血症等。此外，不同种类的化疗药会造成不同程度的副反应，其中柔红霉素具有潜在的致突变和致癌作用，泼尼松属于糖皮质激素类药物，长期使用时易产生耐药、抗药的情况，长春新碱具有一定神经系统毒性，严重者会引起心肌感染发热，导致电解质、代谢等出现紊乱，药物种类使用越多，越容易引起药物间的代谢作用，产生毒副反应，造成患儿ECG异常改变[6]。

综上所述，在白血病患儿行化疗时要注意对心脏功能的观察保护，通过ECG的严密检测分析心肌损伤导致的参数变化并给予患儿及时有效的拯救措施，以确保白血病的化疗效果能够达到最大化。