张佳佳 陈丽佳 王寒

【摘要】 目的：探讨两种护理模式分别联合改良截石位对剖宫产后下肢深静脉血栓（DVT）形成的影响。方法：选取2018年1月-2020年1月于本院行剖宫产的100例产妇作为研究对象。按照不同护理方法分为A组和B组，每组50例。两组均采用改良截石位，A组给予臨床路径护理模式，B组给予循证护理模式。比较两组下肢DVT发生情况、不同时间点的血浆血栓前体蛋白水平、术后下肢舒适度及疾病相关知识掌握程度。结果：B组轻度DVT发生率高于A组，而中重度DVT发生率低于A组（P<0.05）;两组下肢DVT发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组截石位前、截石位后1、2 h及改为平卧位后10 min时血浆血栓前体蛋白均低于A组（P<0.05）;A组下肢术后舒适度优于B组（P<0.05）。A组疾病相关知识总掌握率高于B组（P<0.05）。结论：临床路径护理和循证护理模式均可显著预防剖宫产后下肢DVT形成，但两种护理方法的护理效果侧重点不同，临床路径护理可增强患者下肢舒适度和疾病知识掌握程度;循证护理可减少中重度下肢DVT例数、降低血浆血栓前体蛋白水平，在临床中可根据患者实际情况进行护理模式选择。

【关键词】 改良截石位 剖宫产 下肢DVT 循证护理 临床路径

[Abstract] Objective： To investigate the effects of two nursing modes combined with improved lithotomy position on the formation of deep vein thrombosis （DVT） in lower limbs after cesarean section. Method： A total of 100 women underwent cesarean section in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the research objects. According to different nursing methods， the patients were divided into group A and group B， with 50 patients in each group. Both groups were treated with improved lithotomy position， group A was given clinical pathway nursing mode， and group B was given evidence-based nursing mode. The incidence of lower limbs DVT， plasma thrombus precursor proteins level at different time points， postoperative comfort level of lower limbs and mastery of disease-related knowledge were compared between the two groups. Result： The incidence of mild DVT in group B was higher than that in group A， while the incidence of moderate and severe DVT was lower than that in group A （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of lower limbs DVT between the two groups （P>0.05）. Plasma thrombus precursor proteins before， 1 and 2 h after the lithotomy position and 10 min after the supine position in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Postoperative comfort level of lower limbs in group A was better than that in group B （P<0.05）. The total mastery rate of disease-related knowledge in group A was higher than that in group B （P<0.05）. Conclusion： Both clinical pathway nursing and evidence-based nursing can significantly prevent the formation of DVT in lower limbs after cesarean section， but the two nursing methods have different emphasis on the nursing effect. Clinical pathway nursing can enhance the comfort level of lower limbs and the mastery of disease-related knowledge of patients. Evidence-based nursing can reduce the number of moderate and severe DVT of lower limbs and decrease the level of plasma thrombus precursor protein， in clinical practice， nursing mode can be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Improved lithotomy position Cesarean section DVT of lower limbs Evidence-based nursing Clinical pathwayFirst-authors address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Jiamusi 154002， China

下肢深静脉血栓（DVT）是指下肢深静脉血液在血管中凝结，导致血液无法正常回流，是妇产科手术后的常见并发症。通常会引起一系列临床症状，如下肢肿胀、疼痛感强烈，严重者可并发肺栓塞，呼吸困难，危及生命[1]。随着临床技术的不断提升，改良截石体位逐渐应用于剖宫产手术中，这种手术体位虽然相比于传统截石位有较多优势，但是产妇术后仍然会出现下肢DVT，因此采用优质护理方法极为重要[2]。临床路径护理模式是一种新型的护理方法，能够严格根据患者治疗方法制定科学合理的护理方案，监督患者的各项护理流程，提升治疗效果[3]。而循证护理也称为求证护理，提倡找出护理证据，对症实施护理方法，已经取得了较好的效果[4]。本研究选取100例行剖宫产的产妇，分析两种护理模式对于剖宫产后下肢DVT的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月于本院行剖宫产的100例产妇作为研究对象。纳入标准：均为足月单胎妊娠;符合剖宫产指征。排除标准：存在心脑血管疾病;治疗前存在下肢DVT;凝血功能障碍;在手术过程中出现其他并发症患者。按照护理方法不同将产妇分为A组与B组，每组50例。所有产妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 治疗方法：在行剖宫产手术前需进行常规手术准备，开放产妇静脉通道，连接心电图检测仪，采用硬膜外麻醉方式，同时实施改良截石位，术中将患者左腿轻微抬起放置于搁腿板上，调节搁腿板位置可以从远处到近处自由移动，膝关节弯曲使得大腿与小腿之间呈120°夹角，踝关节与膝关节之间距离保持在7～9 cm。10 min后将右腿搁腿板的高度下移大约6 cm，尽可能保证手术视野清晰。产妇在实施麻醉前可以使用弹力袜或者弹力绷带进行绑腿，术后将绑带解除，按摩下肢10 min，促进血液流通，术后2 h后将截石位改为平卧位。A组给予临床路径护理。选择妇产科经验丰富的医护人员成立临床路径管理小组，由护士长担任组长，组内成员记录每例产妇的详细资料，医生会诊后确认手术日期，根据国内外最新护理相关文献及患者实际情况制定临床路径护理表，横坐标为时间，纵坐标为治疗日期，列出患者每日护理规划[5-6]。入院后应及时为产妇安排病房，根据预产期做好相应防护措施，与产妇耐心沟通交流，消除紧张感，提高护理依从性[7]。采用视频动画或者宣传单方式为患者讲解剖宫产和改良截石位的相关知识，使产妇及家属掌握基本自我护理方法，发放临床路径护理表，告知其遵照此表执行的重要性。每日由管理小组严格监督产妇实施情况，在表中对应栏目打“√”后签字，对于没有完成的项目应该备注原因，并及时上报组长，讨论修改后续护理方案[8]。加强产后下肢按摩护理，促进血液循环，提高舒适度。B组给予循证护理。产科成立循证护理小组，护士长担任责任组长，开会讨论产妇实施剖宫产手术的相关情况，提出循证问题，即产妇在截石位手术中形成下肢深静脉损伤的原因以及DVT并发症和术后患者是否存在神经损伤等。根据分娩过程中存在的一系列问题查阅国内外相关文献及临床治疗案例，总结护理方法，然后组织医护人员进行讨论针对性护理方案，评价参考文献真实性和有效性，结合具体原因制定对应措施[9]。（1）周围神经损伤。①循证：由于下肢腿部神经血管丰富，腓总神经一般绕过腓骨，此处血液流速较小，缺乏肌肉组织，在截石位中腿部抬高后容易压迫神经，而且腰椎麻醉会使腿部肌肉松弛，自我调节能力丧失，神经极易受到损伤[10]。②护理措施：剖宫产前2 d应该指导产妇进行体位训练，提高机体适应能力，术后待患者意识清醒后可以适应气压仪器进行下肢康复训练，缓解麻木不適感。（2）下肢DVT。①循证：治疗中下肢血管受到压迫以及麻醉药物对于血管的刺激，导致截石体位下血液非正常凝结[11]。②护理措施：术前指导患者使用踝泵运动，术中可以使用间歇充气加压装置对下肢进行挤压，配合弹力袜能够有效促进血液回流，严格监测产妇下肢皮肤温度和肿胀现象，预防DVT形成。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组下肢DVT发生情况。观察剖宫产后产妇是否出现下肢肿胀、皮肤淤青、疼痛、无法正常行走等症状，将其作为下肢DVT诊断标准，同时使用彩色多普勒超声仪进一步检查确诊。轻度：肢体胀痛，小腿有显著压痛;皮肤温度升高，呈暗红色;彩色多普勒超声检测显示静脉增粗，腔内低实性回声，无血流信号。中度：肢体胀痛，并出现酸胀疼痛感;出现明显静脉怒张;皮肤呈暗褐色;彩色多普勒超声检测显示腔内回声增强，并呈较强低实性回声，腔内表现出点状血流。重度：患肢静脉怒张严重，肢体胀痛并出现水肿，皮肤出现色素沉着，并出现淤血性皮炎;彩色多普勒超声检测显示腔内低回声和强回声混杂，血流信号间断，管腔增粗明显，瓣膜功能障碍，竹节消失，出现血液反流。（2）比较两组截石位前和截石位后1、2 h及改为平卧位后10 min时血浆血栓前体蛋白水平。采用双抗体夹心酶联免疫分析法进行测定。（3）比较两组术后下肢舒适度。术后采用舒适程度评分量表（BCS）评估。0级：持续疼痛;1级：休息时无疼痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重;2级：安静时无痛，咳嗽、深呼吸、更换体位出现轻微疼痛;3级：深呼吸无痛感;4级：咳嗽无痛感[12]。（4）比较两组疾病相关知识掌握程度。应用本院自制问卷对患者疾病知识掌握情况进行评估，共有50个问题，每个问题分三项，包括完全掌握、基本掌握和未掌握，总分为100分，≥90分：为完全掌握;50～89分基本掌握;0～49分：未掌握。总掌握=完全掌握+基本掌握。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组年龄23～45岁，平均（34.5±2.6）岁;孕周38～41周，平均（39.15±1.02）周;初产妇26例，经产妇24例。B组年龄22～44岁，平均（33.7±2.8）岁;孕周37～41周，平均（38.49±1.02）周;初产妇18例，经产妇32例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组下肢DVT发生情况比较 B组轻度DVT发生率高于A组，而中重度DVT发生率低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组下肢DVT发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间点血浆血栓前体蛋白比较 B组截石位前和截石位后1、2 h及改为平卧位后10 min时血浆血栓前体蛋白均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后下肢舒适度比较 A组术后下肢舒适度优于B组，差异均有统计学意义（Z=8.642，P<0.05），见表3。

2.5 两组疾病相关知识掌握程度比较 A组疾病相关知识总掌握率高于B组，差异有统计学意义（字2=4.336，P<0.05），见表4。

3 讨论

截石位是妇产科、泌尿科手术中常用的体位，能够扩大手术视野、便于操作，但是还会导致部分患者出现下肢DVT。产妇经剖宫产后，盆腔壁变薄，膀胱与子宫以及下肢静脉丛是相互贯通的，麻醉药物的刺激、截石位中腿部抬高都会导致血液流动速度减慢，血液高度凝结无法回流，易造成下肢DVT[13]。术后产妇一般需要卧床休养，下肢无法正常活动，也会使血液流速下降，出现麻木肿胀感。截石位并发下肢DVT通常是在术后发现，因此加强护理是需要重点关注的问题，寻找合理的护理方案预防DVT发生。循证护理方法是指提出循证问题再制定对应护理措施，这种方法具有科学性和专业性，要求护理人员不断加强自身专业素养，参考国内外最新文献，利用临床已经获得的最佳科学证据，结合不同患者的实际情况给予专业的护理对策[14-15]。循证的过程就是医护人员及时发现问题的过程，每次与患者接触都应该主动发现其存在的问题，避免延误最佳治疗时间，为患者提供优质护理服务[16]。

临床护理路径相对于循证护理也有突出的优势，严格按照表格执行便于医护人员实施具体护理操作，避免出现遗漏和差错。而且与产妇的沟通交流较多，真正贯彻以人为本的护理理念，治疗前为产妇讲解相关知识，提高疾病知识掌握程度，能够使产妇积极配合医护人员，提高护理效果[17]。临床路径护理能从生理、心理、运动等各方面为产妇提供详细周到的服务，术后为产妇安排下肢DVT按摩护理，有效提高下肢舒适度[18]。

产妇手术完成时，护理人员首先应检查其皮肤状况，是否出现淤青，检测皮肤温度，初步推断是否存在下肢DVT。产妇清醒后询问其身体是否有不适感，如果存在周围神经损伤和下肢DVT，可以使用间歇性充气加压装置进行治疗，促进产妇下肢血液流通，缓解疼痛、肿胀感[19]。术后配合踝泵运动，指导产妇科学训练，避免出现下肢DVT，降低肺栓塞发生率，提高护理效果。循证护理模式能够及时发现产妇存在的问题，针对治疗后有利于降低产妇血浆血栓前体蛋白。下肢静脉血液流通不畅时，血液凝结后就会刺激凝血酶原复合物转化为凝血酶，促进纤维蛋白原形成血浆血栓前体蛋白，这种物质不溶于水，聚集一定程度后导致血栓[20]。临床路径护理模式采用表格记录方式为产妇制定个人专属表格，制定个性化的护理方案，有利于针对性治疗，对于降低DVT发生也有较好的效果。本研究结果显示，B组截石位前和截石位后1、2 h及改为平卧位后10 min时血浆血栓前体蛋白均低于A组（P<0.05）;B組轻度DVT发生率高于A组，而中重度DVT发生率低于A组（P<0.05）;两组下肢DVT发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。循证护理方法较为及时精准，对于早期有轻微症状的产妇有很好的护理效果，采取下肢康复训练，使腿部受力面积和压强减小，保护腿部神经和血管，降低血栓发生率。

综上所述，临床路径护理和循证护理模式均可显著预防剖宫产后下肢DVT形成，但两种护理方法的护理效果侧重点不同，临床路径护理可增强患者下肢舒适度和疾病知识掌握程度;循证护理可减少中重度下肢DVT例数、降低血浆血栓前体蛋白水平，在临床中可根据患者实际情况进行护理模式选择。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編辑：田婧）