杜凤其 方亮 张朝霞 黄奕旻 郑芙蓉 徐珊

【摘要】 目的：探討颐脑解郁方联合针刺治疗脑卒中后抑郁（PSD）的临床效果。方法：选2017年5月-2019年4月本院收治的PSD患者120例，随机分为两组。对照组在一般治疗基础上采用氟西汀治疗，观察组在一般治疗基础上采用颐脑解郁方加针刺治疗，治疗63 d后评估两组治疗效果，比较两组HAMD评分、血清总胆红素水平、中医证候积分、治疗依从性、医疗费用。结果：两组治疗63 d后中医证候评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）;观察组治疗63 d后总有效率为95.0%，高于对照组的81.7%（P<0.05）;两组治疗后21、42、63 d后血清胆红素水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）;两组治疗后21、42、63 d后HAMD评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）;观察组随访期间不良反应发生率、治疗费用均低于对照组，用药依从性高于对照组（P<0.05）。结论：应用颐脑解郁方加针刺治疗PSD患者效果较好，可以降低不良反应发生率，改善血清总胆红素水平，提高用药依从性，减少治疗费用，降低患者的经济压力，改善抑郁情况，提高治疗效果。

【关键词】 颐脑解郁方 针刺 脑卒中后抑郁

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Yinao Jieyu Formula combined with acupuncture in the treatment of post stroke depression （PSD）. Method： A total of 120 patients with PSD in our hospital from May 2017 to April 2019 were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with Fluoxetine on the basis of general treatment， and the observation group was treated with acupuncture combined with Yinao Jieyu Formula on the basis of general treatment. The effects of two groups were evaluated after 63 d of treatment， HAMD score， serum total bilirubin level， TCM syndrome score， treatment compliance and medical expenses of two groups were compared. Result： The TCM syndrome scores of two groups after 63 d of treatment were lower than those of before treatment， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group after 63 d of treatment was 95.0%， which was higher than 81.7% of the control group （P<0.05）. The levels of serum bilirubin of two groups after 21， 42 and 63 d of treatment were lower than those of before treatment， the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The HAMD scores of two groups after 21， 42 and 63 d of treatment were lower than those of before treatment， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions and treatment costs of the observation group during the follow-up period were lower than those of the control group， the medication compliance was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Yinao Jieyu Formula combined with acupuncture has a good therapeutic effect in the treatment of PSD， which can reduce the incidence of adverse reactions， improve the level of serum total bilirubin， improve medication compliance， reduce the cost of treatment， reduce the economic pressure of patients， improve the depression， and improve the therapeutic effect.

[Key words] Yinao Jieyu Formula Acupuncture Post stroke depression

First-authors address： Haizhu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510220， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.023

脑卒中患者最常见的一种并发症是脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD），可在卒中后的各个阶段发生，卒中后1个月内PSD的发生率最高，年轻患者更易发生PSD。PSD的主要表现为自我认同感低，情绪低落，恐惧焦虑，睡眠障碍，同时伴有不愿活动、自闭、悲观和身体不适等，目前此病的发病率不断增长[1]。PSD发病隐匿，患者在不良情绪的刺激下，可能会出现自残、轻生现象，且会影响其自身神经功能的恢复，同时会降低治疗的依从性和治疗效果[2]。西医针对PSD患者主要是应用抗抑郁药物进行治疗，此类药物均有不同程度的禁忌证与副作用，效果不佳。中医在PSD的治疗中有独特的优势，安全性高，副作用小，且临床经验丰富，因此中医药联合针灸治疗PSD对患者的康复和生存意义重大[3]。本研究探讨颐脑解郁方加针刺治疗PSD的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月-2019年4月本院收治的PSD患者120例。西医诊断标准：参考《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》、全国第四届脑血管学术会议中脑卒中的诊断标准，患者神志清楚，无失语，能配合评定，且均经MRI、头颅CT检查确诊。中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》中脑卒中后抑郁诊断标准，具有下列症状≥6项的患者：困倦无力，心烦心悸，阳痿早泄，月经失调，少寐多梦，潮热，忧伤郁闷，舌苔白或腻，舌淡或胖有齿痕、或舌尖红，脉细滑、或沉、或弱，苔薄白、或黄、或腻。（1）纳入标准：①符合中医、西医中PSD诊断标准;②均为首次发病，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分>9分;③均无颐脑解郁方联合针刺治疗禁忌证与药物过敏史;④具有完整的基线资料与随访资料。（2）排除标准：①肝脏病史;②有精神病史;③入院前3个月有抑郁症史;④血液或免疫系统疾病;⑤身体重要器官存在严重疾患、外伤或颅脑感染导致的颅内病变;⑥其他恶性肿瘤。随机分为观察组与对照组，每组60例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 依据脑出血防治指南或缺血性脑卒中防治指南给予药物治疗和康复训练，同时应用氟西汀（生产厂家：常州四药生产，批准文号：国药准字H19980139，规格：10 mg/片），20 mg/d，口服，共治疗63 d。

1.2.2 观察组 依据脑出血防治指南或缺血性脑卒中防治指南给予药物治疗和康复训练，采用颐脑解郁方加针刺治疗。颐脑解郁方的主要包括：炙甘草6 g，北刺五加20 g，白芍12 g，五味子20 g，梔子15 g，郁金20 g，柴胡12 g，合欢皮15 g。上述药物用水煎服，1剂/d，分早晚服用，100 mL/次。失眠烦躁添磁石15 g;偏阴虚添山茱萸9 g，生地黄12 g和熟地黄12 g;偏阳虚添菟丝子12 g，炮附子12 g。针刺治疗选取穴位：太冲穴、百会穴、丰隆穴、四神聪穴、足三里穴、神庭穴、中院穴、人中穴、内关穴和印堂穴，操作方法：患者取仰卧位，通过25 mm的华佗牌一次性针灸针给予针灸，严格遵守无菌操作，留针0.5 h，期间每隔10分钟行针1次，四神聪和百会穴每次针刺时均给予快速的撵转强刺激手法，1次/d，治疗7 d后需休息1 d，共治疗63 d。

1.3 观察指标与判定标准 （1）中医证候积分。参考《中药新药指导原则》对两组治疗前、治疗63 d后证候积分进行评估，包括心悸、情志不舒和不寐，分值0～4分，分数越高代表患者的证候情况越严重。（2）疗效。依据HAMD量表的评分标准，即治疗前及治疗21、42、63 d后的评分。HAMD减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/（治疗前评分-量表最低分）×100%，其中HAMD减分率>75%为临床控制，51%～75%为显著进步，25%～50%为进步，<25%为无效，总有效=临床控制+显著进步+进步。（3）血清胆红素水平。分别于治疗前及治疗21、42、63 d后取两组空腹外周静脉血3 mL，离心后采用全自动生化分析仪（型号：OLYMPUSAU400，购自西门子公司）测定血清总胆红素水平。（4）HAMD评分。两组治疗前及治疗21、42、63 d后采用HAMD量表对患者抑郁情况进行评估，量表合计17项，总分54分，分值越低治疗效果越佳[4]。（5）不良反应、治疗费用与依从性。两组疗程后均完成6个月随访，记录患者随访期间不良反应发生情况;记录两组治疗费用、服药依从性（采用医院通用依从性调查问卷进行评估，问卷总分100分，≥90分为依从）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组60例，男34例，女26例;年龄41～70岁，平均（57.6±2.4）岁;脑梗死31例，脑出血29例;病程：卒中（23.6±10.2）个月，抑郁（20.3±8.1）个月。对照组60例，男32例，女28例;年龄41～70岁，平均（58.3±2.6）岁;脑梗死22例，脑出血38例;病程：卒中（23.4±10.4）个月，抑郁（20.1±7.9）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组中医证候评分比较 两组治疗前中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗63 d后，两组中医证候积分均低于治疗前，且观察组各评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组疗效比较 观察组治疗63 d后总有效率为95.0%，高于对照组的81.7%（字2=5.534，P<0.05），见表2。

2.4 两组血清总胆红素水平比较 两组治疗前血清胆红素水平比较，差异无统计意义（P>0.05）;两组治疗21、42、63 d后血清胆红素水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组HAMD评分比较 两组治疗前HAMD评分比较，差异无统计意义（P>0.05）;两组治疗21、42、63 d后HAMD评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组不良反应、治疗费用及用药依从性比较 观察组随访期间不良反应发生率、治疗费用均低于对照组（P<0.05），用药依从性高于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

脑卒中均为突然发病，多数会影响患者自理能力，患者容易产生自卑、无用以及恐惧焦虑心理，由于担心预后效果，外加对疾病的认知不全，担心拖累家人等因素容易加重其不良心理，诱发PSD[4]。PSD的主要症状为易激惹、悲观、焦虑、淡漠、兴趣减退、自责等，如果负性情绪加重会促使机体中的植物神经紊乱情况加重，导致患者出现精神不振、头晕无力等症状，对患者的日常生活和康复造成影响[5]。PSD会降低患者的依从性，增加再次卒中的发生率，且患者容易出现轻生、自残，因此针对PSD患者不仅要治疗其脑血管的病变，还需积极改善其情绪状态。PSD的发病机制比较复杂，生物学包含炎性因子的释放与神经传递障碍[6-8]。现代医学研究表明，5-HT是神经递质的一种，可以调节人类的情感，而抑郁症患者其小脑和海马的通路受到阻滞，会降低5-HT的合成，导致情感调节障碍，引发抑郁[9]。

本研究中，两组治疗后63 d后中医证候评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）;观察组治疗63 d后总有效率为95.0%，高于对照组的81.7%（P<0.05）。提示颐脑解郁方联合针刺治疗用于PSD患者中能获得较理想的临床疗效，能降低患者中医证候评分，利于患者恢复。中医将PSD归为中风的范围，认为此病的病因为肝郁气滞，脑髓失调，七情内伤，气机逆乱导致机体中的阴阳、气血失调，从而引发肢体功能障碍、情志不遂，与中风有密切的联系[10-11]。颐脑解郁方是唐启盛教授治疗PSD的经方，本方在PSD动物模型的研究中表明其从大鼠行为、颅脑影像及神经递质浓度等方面对卒中后抑郁治疗有效[12-15]。动物模型研究表明颐脑解郁方可明显促进缺氧/复氧损伤后海马神经元突触素表达的增强[16]。颐脑解郁方由炙甘草、北刺五加、白芍、五味子、栀子、郁金、柴胡、合欢皮组成。其中合欢皮具有消肿活血，安神解郁的功效;五味子具有保肝、强心、增强体能、填精益肾的功效;北刺五加具有补气安神、补肝、益气健脾、益肾填精、健脑益智的功效;柴胡具有解郁疏肝的功效;郁金具有化瘀活血，清心开窍和解郁行氣的功效;白芍具有养血柔肝敛阴的功效;栀子具有凉血活血，除烦解郁的功效;炙甘草可以调和诸药。因此颐脑解郁方具有安神、健脑、解郁、行气、益肾、活血的功效，其现代药理指出，栀子、五味子、甘草、郁金、白芍、合欢皮均有安眠镇静的效果，而北刺五加可以双向调节神经系统，柴胡对炎性因子有抑制作用同时可以提高机体中的5-HT水平，从而达到抗抑郁的效果，白芍还可以增强记忆、学习能力，抗惊厥。颐脑解郁方中有较多的活血化瘀的药物，有利于机体的代谢，提高PSD患者的大脑皮质兴奋性，有利于患者的转归。

针刺治疗目前在PSD的治疗中广泛应用，且效果明显。相关研究表明针刺不仅可以调节PSD患者的神经递质，还可以改变脑血流，加速神经功能康复，另外其还可以促进5-HT的释放。有学者研究给予脑卒中患者情志护理和针灸，发现可以有效改善其心理状态，从而预防PSD[17]。Tang等[18]研究表明血清总胆红素水平在PSD患者中明显升高，若血清总胆红素水平超过14.1 μmol/L，则是PSD的独立危险因素，说明血清学标志物检验可在一定程度上作为PSD患者筛查及随访的指标。本研究两组治疗21、42、63 d后血清胆红素水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。表明颐脑解郁方联合针刺能降低PSD血清胆红素水平。将颐脑解郁方联合针刺治疗应用于PSD患者能发挥不同治疗方法优势，且上述方法均为中医干预手段，能降低患者抑郁症状，治疗安全性较高，有助于提高患者治疗依从性，降低传统大剂量服用西药引起的不良反应。本研究两组治疗后21、42、63 d后HAMD评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P<0.05）;观察组随访期间不良反应发生率、治疗费用均低于对照组，用药依从性高于对照组（P<0.05）。提示颐脑解郁方联合针刺治疗能降低PSD患者抑郁症状，能降低医疗费用，提高患者治疗依从性。

综上所述，应用颐脑解郁方联合针刺治疗PSD患者效果良好，可以降低不良反应发生率，改善患者的血清总胆红素水平，提高用药依从性，减少治疗费用，降低患者的经济压力，改善患者的抑郁情况，提高治疗效果，值得推广和应用。

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（收稿日期：2021-01-25） （本文编辑：程旭然）