李飞飞，屈小玲

1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院病案管理科，内蒙古包头 014010；2.湖北省宜昌市中心人民医院病案管理科，湖北宜昌 443000

2016 年6 月27 日医政医管局发布《病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》对主要诊断填写原则进行说明，同时设置病案首页数据质量管理与控制指标“主要诊断选择正确率”。其定义为主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例，其意义为主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平[1]。2021 年1 月21 日医政医管局发布《病案管理质量控制指标（2021 年版）》设置病案管理数据质量管理与控制指标“主要诊断编码正确率”。其定义：单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例，并对其进行了说明：主要诊断填写正确是指主要诊断填写符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84 号）要求[2]。随着各医院对病案首页填写工作的高度重视，主要诊断正确率如何统计及如何提高引起大家的关注但又没有统一的评估方案，以抽样统计为主，为此对某院主要诊断编码正确率影响因素进行了分析。

1 资料与方法

查看该院2021 年7—9 月住院患者12 056 份病历中主要诊断填写情况，一级质控后主要诊断填写正确病案9 773 份，主要诊断填写错误2 283 份。……