陈桂枝, 沈建平, 郎香花, 朱佩祯, 王益群

1永康市第一人民医院急诊重症监护室(浙江永康 321300)； 2浙江省中医院血液科(浙江杭州 310000)

老年骨髓增生综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组恶性克隆性干细胞或祖细胞性疾病，主要以无效造血所导致的难治性血细胞减少和极容易发展为急性白血病为特征[1]。杨波等[2]研究中，MDS在老年中的发病率最高，平均发病年龄60～76岁，大约4～10万的总体发病率，老年人群中发病率70岁以上已经高达20以上。在血液系统恶性疾病当中老年MDS非常常见，其中白细胞减少、异质性增强、骨髓造血功能下降为只要临床表现。国内研究中认为，使用遗传学药物在老年MDS应用中耐受性不高，并且会使老年患者降低免疫力，临床疗效不明显[3]。阿扎胞苷属于一种嘧啶核苷胞苷的类似物，可以影响分化细胞、基因表达和脱氧核糖核酸的合成与代谢，产生细胞毒性，而这种细胞毒可以促死快速分裂的细胞，包括恶性肿瘤细胞[4]。因此本文研究阿扎胞苷治疗老年MDS的临床效果及对患者甲基胞嘧啶双加氧酶-2(TET2)、婆罗双树样基因-4(Aal-Like 4,SALL4)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年5月在我院接受治疗的80例老年MDS患者；按照完全随机法分为阿扎胞苷组、地西他滨组各40例。阿扎胞苷组患者男22例，女18例，年龄60～78岁，平均(68.5±7.3)岁，病程1～6年，平均(3.6±2.5)年；地西他滨组患者男21例，女19例，年龄61～79岁，平均(67.2±6.1)岁，病程1～8年，平均(4.2±3.1)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：所有纳入病例西医诊断均要符合中华医学会血液科分会2012年《骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识》诊断标准。

纳入标准：符合MDS西医诊断标准，所有患者及家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

排除标准：患有精神疾病者；心肾肺功能不完全者；患有血液系统或非血液系统肿瘤者；对本研究药物阿扎胞苷、地西他滨过敏者。

主要药物：阿扎胞苷注射剂(Baxter Oncology GmbH，批准文号：注册证号H20170238,规格：100 mg),地西他滨注射剂(正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20143382,规格：10 mg)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对阿扎胞苷组患者使用阿扎胞苷注射剂进行治疗，皮下注射，75 mg/(m2·d),28 d为1个疗程。对地西他滨组患者使用地西他滨注射剂进行治疗，静脉输注3 h以上，15 mg/m2,每8 h 1次，连续3 d，每6周为1个周期。两组患者均治疗8个月，观察治疗效果。

1.2.2 检测TET2、SALL4水平 使用酶联免疫吸附试验法检测TET2、SALL4水平，抽取患者空腹清晨血液5 mL,离心处理，取血清，待测。缓冲液把使用50 mmol/L碳酸盐包的抗原进行溶解，为浓度10～20 μg/mL，将100 μL/孔加入96孔酶标板中，过夜保存4℃。第2天舍弃包被液，使用PBST洗3次，将1%的150 μL BSA加入每个孔中，封闭在37℃环境中1 h。使用PBST洗涤3次，在每个孔中加入100 μL不同倍比稀释度的血清，加入对照样品，37℃孵育2 h。使用PBST洗涤5次,加入100 μL稀释后的HRP标记的二抗，在37℃孵育1 h。PBST洗涤5次，使用显色剂显色20 min后，在酶标仪上读取A405吸收值。

1.2.3 血常规检测 将采集后的血清样本，使用全自动凝血分析仪对血红蛋白(Hb)、骨髓有核细胞(all nucleated cells,ANC)、血小板(Plt)检测，严格按照仪器说明书进行操作，并进行比较。

1.2.4 检测血管内皮生长因子(VEGF)水平 将采集后的血清样本，将化学发光物质加入，与氧化剂发生氧化反应，与催化剂发生催化反应，之间体激发状态形成时，当中间体达到稳定时，光子被发射出，操作步骤严格按照化学发光分析仪进行，使用发光信号测量仪测量光子数值，对比分析两组血清VEGF水平。

1.2.5 治疗效果评估 将两组治疗效果分为显效、有效、无效3个评价标准。显效：临床症状完全消失，骨髓增生程度恢复正常；有效：临床症状明显减轻，血常规检查部分恢复正常；无效：临床症状不但没有减轻反而加重。

1.2.6 不良反应发生率 统计两组患者合并感染、胃肠不适、恶心、呃逆、肝功能损伤等不良反应，并作出比较。

2 结果

2.1 两组患者TET2、SALL4水平比较 治疗前两组患者TET2、SALL4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者TET2水平升高，且阿扎胞苷组患者TET2水平高于地西他滨组(P<0.05);两组患者SALL4水平均降低，且阿扎胞苷组患者SALL4水平低于地西他滨组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者TET2、SALL4水平比较

2.2 两组患者血常规比较 两组患者治疗前Hb、ANC、Plt比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者Hb、ANC、Plt均升高，且阿扎胞苷组患者血常规指标高于地西他滨组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血常规比较

2.3 两组患者VEGF水平比较 治疗前两组患者VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者VEGF水平均降低，且阿扎胞苷组患者VEGF水平低于地西他滨组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VEGF水平比较

2.4 两组患者治疗效果比较 阿扎胞苷组患者治疗总有效率高于地西他滨组患者治疗总有效率(2=7.813，P=0.005)。见表4。

表4 两组患者治疗效果比较 例(%)

2.5 两组患者不良反应发生率比较 阿扎胞苷组患者合并感染、胃肠不适、恶心、呃逆、肝功能损伤等不良反应发生率低于地西他滨组患者(2=5.000，P=0.025)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较 例

3 讨论

老年MDS属于异质性造血干细胞疾病，临床表现为多样化，预后不佳还会导致为急性髓细胞白血病[5-6]。艾昊等[7]和冷青等[8]研究中显示，临床主张对老年MDS分层治疗，以支持治疗为主的为低危、中危类老年MDS患者，免疫抑制治疗为辅助治疗，选择去甲基化药物联合化疗为老年MDS高危患者[9]。老年MDS患者由于体能低下，脏器功能缺陷只能选择支持治疗[10]。阿扎胞苷可以促进脱氧核糖核酸去甲基化，促进造血干细胞分化[11]。王文明等[12]研究中显示，阿扎胞苷在治疗老年MDS患者中，主要不仅可以对脱氧核糖核酸去甲基化，还可以对骨髓异常造血细胞的直接细胞毒作用。阿扎胞苷在低甲基化时可以把过度甲基化的抑癌基因的正常功能进行恢复，细胞毒作用就可以杀伤肿瘤细胞在内的快速分裂细胞[13]。

TET2是TET精华高度保守的家族成员之一，可以催化脱氧核糖核酸去甲基化反应[14]。张睿等[15]研究中显示，在老年MDS患者治疗中，TET2越高老年MDS患者对去甲基化的反应率越高，其中包括治疗效果。SALL4是一种过蝇婆罗双树的同源基因，可以调节分化胚胎干细胞具有重要意义[16]。张鹏等[17]研究中显示，SALL4在造血功能中，随着血细胞分化发育成熟表达水平也跟着降低，在成熟的血细胞中甚至不表达，在血液系统肿瘤中则表达水平会异常升高。杨轲等[18]研究中显示，在老年MDS患者中SALL4表达显著升高，尤其在中危期和高危期中。本研究结果显示，使用阿扎胞苷对老年MDS进行治疗后，老年MDS患者TET2水平升高，SALL4水平降低，说明使用阿扎胞苷治疗老年MDS可以调控TET2、SALL4水平，从而达到良好的治疗效果。

刘炜洋等[19]研究中显示，阿扎胞苷在治疗老年MDS患者中，可促进造血干细胞分化，激活沉默基因，是患者感染、出血风险降低。本研究显示，使用阿扎胞苷对老年MDS进行治疗后，老年MDS患者Hb、ANC、PLT水平均升高，说明使用阿扎胞苷治疗老年MDS患者，可以调控血常规指标，从而达到改善血常规的效果。

阿扎胞苷可以通过抑制脱氧核糖核酸甲基化转移酶，激活基因，导致细胞分化、凋亡，从而使细胞恶性克隆性增生减少，达到改患者病情的效果[20]。因此本研究显示，使用阿扎胞苷对老年MDS进行治疗后，VEGF水平降低，说明使用阿扎胞苷治疗老年MDS可以降低患者VEGF水平。

本研究结果显示，使用阿扎胞苷对老年MDS进行治疗后，患者合并感染、胃肠不适、恶心、呃逆、肝功能损伤等不良反应发生率均降低，说明使用阿扎胞苷治疗老年MDS可以降低患者不良反应发生率。

本研究结果显示，使用阿扎胞苷治疗老年MDS治疗总有效率高于地西他滨治疗老年MDS的治疗总有效率，说明使用阿扎胞苷治疗老年MDS可以提高患者治疗有效率。

综上所述，阿扎胞苷治疗老年MDS可以提高TET2水平，降低SALL4水平，降低VEGF水平，改善血常规及患者合并感染、胃肠不适、恶心、呃逆、肝功能损伤等不良反应发生，提高有效率，效果显著。