惠玲玲 张晓锋

患者男性,66岁,因胸闷、胸痛,伴恶心,持续1 h不缓解,就诊于本院急诊科。行心电图检查如图1,考虑为急性冠状动脉综合征(de Winter综合征),予以阿司匹林肠溶片300 mg＋替格瑞洛180 mg＋阿托伐他汀钙40 mg,普通肝素3 000 u静脉推注后,急诊行冠状动脉造影(图2)。术中见:前降支近端闭塞;回旋支近端狭窄65%,中段狭窄70%。术中于前降支闭塞处予以球囊扩张、血栓抽吸及支架植入治疗,患者症状缓解,返回监护室。术后心脏彩超:左室前壁、前间壁运动幅度减低,左室收缩功能稍低,左室射血分数(LVEF)0.48;血浆脑钠肽(BNP):1942 pg/ml。术后复查心电图如图3、4。住院期间予以利尿、双联抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、改善心功能等治疗10天后出院。出院时复查心电图:图5。复查心脏彩超提示LVEF 回升至0.54。BNP:495 pg/ml。

图1 发病后1 h心电图

讨论 从心电图变化可以看出,de Winte既不是典型的急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)也不是NSTEMI,而是具有特殊心电图变化的急性冠状动脉综合征,其特征性心电图如下[1－2]:①胸前导联V1～V6导联J点压低1～3 mm,ST 段成上斜性下移,随后出现T 波高尖,对称;②QRS波群不增宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R 波递增不良;④多数患者a VR 导联ST 段轻度抬高(0.5～1 mm),发生率为2%,病变血管主要在前降支近端,而且心电图变化多在发病后1.5 h出现,可30～50 min无动态演变[3]。本例符合de Winter综合征的表现。

图2 患者冠状动脉造影及PCI术后X 线影像

本例患者的心电图动态演变过程和典型的STEMI患者的心电图演变不完全相同,该患者发病1 h的心电图检查并未出现常见的ST 段弓背向上抬高或者墓碑……