赵 凯，薛晋峰，薛鹏飞，常 鹏

肝硬化门静脉高压以肝性脑病、脾功能亢进症、食道胃底静脉曲张破裂出血、腹水等为主要临床表现，其中约50%患者可出现食道胃底静脉曲张，而食道胃底静脉曲张破裂出血年发生率为5%～15%，6周内病死率高达15%～20%[1，2]。目前，临床上对肝硬化门静脉高压症多采取外科治疗，以控制食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血和脾功能亢进症为主要目的，而经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)已被证实是治疗的可靠手段。通过颈静脉途径在肝内门静脉与肝静脉之间穿刺，建立门体分流通道，可有效降低门静脉压力，控制或减少食管胃底静脉曲张破裂出血，降低病死率，改善患者预后[3]。但TIPS术后分流道再狭窄或闭塞率较高。据报道显示，术后12个月支架再狭窄发生率高达30%～70%[4]。聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)覆膜支架(Viatorr覆膜支架)作为专为TIPS手术而设计的支架，于2015年10月正式获准应用于我国临床，已被证实在解决支架狭窄和阻塞方面具有重要的作用。但目前Viatorr覆膜支架在我国临床使用的时间还较短，国内相关研究较少，多数仍采用Fluency覆膜支架或Wallgraft覆膜裸支架来模仿Viatorr覆膜支架行TIPS[5]。本研究使用Viatorr覆膜支架行TIPS术治疗肝硬化患者，观察了疗效情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月 我院收治的肝硬化并发门静脉高压症患者146例，男99例，女47例；年龄24～74岁，平均年龄为(54.2±11.8)岁。诊断符合《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[6]或《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]标准，均经电子计算机断层扫描、磁共振成像和肝组织病理学等检查诊断，其中乙型肝炎肝硬化89例，酒精性肝硬化31例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化18例，原因不明8例；肝功能Child-Pugh A级50例，B级63例，C级33例；胃镜检查提示有不同程度的食管胃底静脉曲张(GOV)，其中GOV1型82例，GOV2型52例，IGV1型12例。所有患者均具备TIPS 适应证，即药物和内镜治疗失败的食管胃静脉曲张破裂出血、难治性肝性胸腹腔积液或门静脉栓塞、心肺功能基本正常、既往未行TIPS术。排除标准：(1)存在严重的肾、心、肺等原发性疾病或精神疾患；(2)合并肝脏或其它恶性肿瘤；(3)系统性红斑狼疮、克隆氏病、溃疡性结肠炎等炎症性疾病或血液系统疾病；(4)肝移植术后、门静脉海绵样变、门静脉畸形、胆道梗阻、多囊肝、肝性脑病；(5)有急诊手术或合并其他腹部手术史；(6)未得到控制的肝内或全身感染；(7)中度肺动脉高压；(8)严重的凝血功能障碍。采用随机数字表法将患者分为对照组73例和观察组73例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。患者及其家属签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料【】比较

1.2 手术方法 参照《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》[8]行TIPS术，所有手术均由同一名经验丰富的医师完成。患者取仰卧位，常规行血压、心电和氧饱和度监测。常规消毒右侧颈部和右侧腹股沟区皮肤，铺巾、局部麻醉，穿刺右侧股动脉，成功放置5 Fr动脉鞘(日本Terumo公司)后引入RH管(日本Terumo公司)至肠系膜上动脉，行间接门静脉造影，判断门静脉位置、形态和大小。在右侧颈内静脉穿刺成功后，引入导丝，插入RUPS-100血管导引鞘(美国Cook公司)，测量右心房和下腔静脉压力。将血管导引鞘送入肝右静脉，在透视监测下将TIPS穿刺针(德国Opti-med公司)对准门静脉，待穿刺成功后引入黄金标记导管(美国Cook公司)造影并测压。采用Interlock弹簧圈(美国Boston公司)和/或康派特医用胶(北京康派特医药科技开发有限公司)栓塞粗大的胃底食管曲张静脉。使用直径6 mm球囊导管(美国Cook公司)预扩张穿刺道，待明确合适的支架长度后，将10 Fr血管导引鞘推入门静脉主干超过3 cm。在观察组，使用Viatorr覆膜支架(美国GORE公司，0.8 cm×6 cm×2 cm)，其远心端覆膜部分开始于门静脉与肝实质的汇合处，其近心端进入肝静脉下腔静脉入口处；在对照组，先释放1枚直径0.8 cm的Luminexx裸支架(美国Bard公司)，其远端到达门静脉主干约2 cm，其近心端的放置标准同观察组，再使用1枚直径0.8 cm的Fluency覆膜支架(美国Bard公司)重置并覆盖分流道肝实质段和肝静脉。在成功放置支架后，再次实施球囊扩张分流道，并行门静脉造影和测压，拔管撤鞘后，对穿刺点压迫止血。术后，密切监测患者生命体征、观察有无穿刺部位渗血等，给予护肝等对症治疗，嘱患者控制蛋白质饮食摄入，口服乳果糖通便，给予利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸等预防肝性脑病。

1.3 腹部彩色多普勒超声检查 常规行彩超检查，测量支架腔内血流速度。腹部彩色多普勒超声检查显示支架内狭窄和(或)术前门静脉高压症状(如消化道出血)复发，提示可能分流道失效，再行TIPS分流道造影。当证实支架内造影剂滞留或未见血流、支架内和两端血栓形成时，则视为分流道失效。按照实际情况，行分流道扩张和修复。参照有关标准评估腹水分级和肝性脑病分期[8，9]。

1.4 血生化指标检测 使用美国Beckman Coulter公司AU5800全自动生化分析仪检测血生化指标(江苏江莱生物技术有限公司)。

2 结果

2.1 两组手术时间和手术前后门静脉压力变化的比较 观察组手术时间显著短于对照组(P<0.05)，两组手术操作均成功，术后门静脉压力较术前均降低(P<0.05，表2)。

2.2 两组分流道失效和再通情况比较 在术后20 d～12 m,经腹部彩色多普勒超声或造影检查证实18例患者出现分流道失效，其中观察组1例患者术前门静脉无血栓，在术后9 m因再发呕血在止血后行门静脉造影，显示支架腔内闭塞，且有门静脉主干血栓形成，对1条增粗的胃左静脉行弹簧圈和组织胶栓塞处理，并置管溶栓7 d后放置1枚Viatorr覆膜支架(直径7 mm)，覆盖至门静脉主干，造影显示血流通畅；对照组17例(x2=16.222，P<0.05)分流道失效，其中3例门静脉端局限性狭窄，给予球囊扩张后恢复血流通畅。12例肝静脉端“盖帽”狭窄，在支架腔内再次植入Fluency覆膜支架(直径8 mm)后造影显示分流道再通。2例放弃再次介入治疗。

表2 两组手术时间和门静脉压力比较

2.3 两组手术并发症发生率比较 观察组肝性脑病、肝性脊髓病、上消化道出血发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组手术并发症发生率(%)比较

2.4 两组血生化指标比较 在术后3 m，两组血清肝功能指标变化无显著性差异(P>0.05，表4)。

表4 两组血生化指标比较

2.5 两组预后比较 术后随访12 m，无失访病例。在146例患者中，死亡11例(7.5%)，4例死于消化道出血，7例死于肝性脑病，其中观察组死亡5例(6.8%),对照组死亡6例(8.2%，Log-rank值=0.099，P=0.753)。

3 讨论

过去，通常采用裸支架建立肝内分流道，术后1年支架狭窄率高达50%左右。为了预防支架内膜增生和胆汁漏等问题，降低TIPS术后支架内狭窄发生的风险，学界开始应用覆膜支架，其中Viatorr覆膜支架应用效果颇佳[10-12]。Viatorr覆膜支架作为GORE公司专为TIPS手术而设计的支架，最先在欧洲使用，2004年经美国食品药品监督管理局认证被批准应用于临床，2015年被正式批准应用于我国临床。在Viatorr覆膜支架上市前，多数医疗单位往往使用双支架技术，即一枚裸支架和一枚覆膜支架来模仿Viatorr覆膜支架行TIPS术，其中覆膜支架主要采用美国Boston Scientific公司生产的Wallgraft支架或美国Bard公司生产的Fluency支架[13]。在释放Wallgraft覆膜支架过程中，支架可回缩，其近、远端的两个标记并非是支架释放后的最后位置，难以把握准确定位，也会引起肝静脉或门静脉端成角，诱发分流道堵塞。Fluency覆膜支架存在较差的顺应性，置入后易“回直”，引起支架与肝静脉端“ 盖帽”现象，致使分流道闭塞[14]。虽然双支架技术采用分步放置可精确定位分流道肝实质段，最大程度地减少覆膜支架对门静脉向肝血流的影响，预防覆膜支架“回直”所致成角的狭窄，但分别释放2枚支架，需重复操作，操作难度较大，支架成本较高，仍不符合TIPS标准治疗[15]。而Viatorr覆膜支架属于两段式设计，存在环状分段标记，顺应性好，术中定位精准，操作简单，释放过程用时较短，可最大限度地减少术中透视，减轻射线伤害[16-20]。