王云强，王丽萍，黄冬梅，王艳彬，刘晓杰，李明宇，赵欣宇

肝硬化门脉高压症(portal hypertension，PHT)的产生与门静脉系统压力异常密切相关，其发病机制复杂，可引起一系列的并发症，危害性较大[1]。研究证实，门静脉血流障碍和血流量增加是导致PHT产生的重要因素[2]。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPS)对PHT进行治疗过程中利用微创介入，在肝内门静脉与下腔静脉之间创建人工通道，部分静脉血流可直接进入下腔静脉，降低了肝外门静脉系统的压力，以改善PHT相关并发症的发生[3]。因此，本研究采用TIPS术治疗了PHT患者，观察了疗效及其对血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2019年5月我院诊治的PHT患者96例，男性52例，女性44例；年龄为37.6～65.4岁，平均年龄为(43.1±6.5)岁。术前经腹部超声和胃镜检查等诊断为乙型肝炎肝硬化并发PHT，其中有饮酒史者58例；肝功能 Child-Pugh A级33例，B级63例。排除标准：①合并肾功能不全或严重的凝血功能障碍者；②近期服用过可能干扰试验的药物患者；③具有严重的精神障碍患者；④伴有感染患者；⑤合并肿瘤患者。采用随机数字表法将患者分为TIPS治疗组和对照组，每组48例。两组一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前对两组患者进行常规治疗，对有大量腹水者先进行腹腔穿刺放腹水治疗。手术在数字减影血管造影机下进行，两组均采用全身静脉麻醉。在TIPS治疗组，患者取平卧位，穿刺右侧颈内静脉。在穿刺成功后，置入导丝，将套管(RUPS-100，美国COOK公司)置入下腔静脉，探查肝静脉开口，注入造影剂进行肝静脉造影。根据造影结果，确定穿刺位置。在导丝牵引下置入穿刺套管和穿刺针，通过肝实质往静脉主干部分穿刺。找到穿刺靶点后，于门静脉主干置入穿刺套管，见外鞘部分现于门脉主干内时，测定门静脉压力并造影。对门静脉主干及其分支血流情况和曲张静脉情况进行测定。当造影发现存在静脉栓塞时，根据患者不同情况选择不同大小的球囊扩充，再置入金属架。根据分流道长度选择不同规格的金属架。行门静脉造影，对支架位置进行判定，确定支架位置及展开良好后，测定分流后的门静脉压力。术后，拔出导管，对穿刺点进行包扎，密切观察患者生命体征，常规应用抗生素和抗凝剂，并适当补充白蛋白；在对照组，采用腹腔镜下脾切除联合门奇静脉断流术治疗，手术方法为：取头高足低位，背部稍稍垫高。确认患者剑突位置，置入套管4个(直径=1cm)，将套管分别置于剑突和脐连线的中下三分之一处以及左锁骨中线脐水平下1 cm处，取直径为1.2cm的套管，于患者左腋中线与左髂骨前部上棘连线之中点置入。轻微抬起脾下极，利用超声刀小心切除周围韧带，处理周围血管，送入标本袋。适当扩大切口，碎脾后取出，缝合切口。患者取仰卧位，置入1cm套管于右侧锁骨中线肋下，切离胃底后部至贲门和食管曲张血管。将胃小弯区网膜切离，同时切断曲张血管，暴露胃左动脉和静脉，上钛夹，切断，使用超声刀切割胃左动脉以上的曲张血管。对贲门浆膜行环切，同时将食管向下拖6～8 cm，切断食管外曲张的血管，待无创面出血后，在脾窝内置入腹腔引流管。

1.3 检测与检查 使用日立Hitach7170S全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法检测血清缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1α，HlF-1α)、金属基质蛋白酶2(matrix metalloproteinase 2，MMP-2)和血管内皮生长因子(vasoendothelial growth factor，VEGF，上海西唐生物科技有限公司)；术前2 d和术后1 w，使用迈瑞DC-N3S彩色多普勒超声诊断系统检测门静脉直径(portal vein diameter，PVD)、门静脉血流流量(portal venous flow，PVF)、门静脉血流流速(portal vein velocity，PVV)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标和血氨水平比较 在TIPS治疗后，虽然血清ALB水平有所升高，但血氨水平也明显升高，与外科手术组比，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标和血氨水平比较

2.2 两组血流动力学比较 在治疗后，TIPS组PVV增快，与手术组比，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组门静脉血流动力学指标比较

2.3 两组血清HlF-1α、MMP-2和VEGF水平比较 在治疗后，TIPS治疗组血清HlF-1α水平显著高于对照组，而血清MMP-2和VEGF水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4 两组疗效比较 在治疗后6个月，TIPS组肝性脑病发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表3 两组血清HlF-1α、MMP-2和VEGF水平比较

表4 两组疗效(%)比较

3 讨论

对于正常肝脏，其供血来源于门静脉和肝动脉。肝动脉所起到的缓冲作用大大稳定了血流的稳定。在肝硬化患者，门静脉血进入肝脏存在较大的阻力，侧支血循环的建立可使流入肝内血流降低，对肝动脉的缓冲功能产生了一定的阻碍[4,5]。通常，PHT患者表现出门静脉压异常增高和门静脉直径增宽[6]。传统的门奇静脉断流术对PHT的治疗具有一定的疗效，对患者的凝血功能、肝功能和相关血流动力学参数具有一定的改善作用[7]。然而，手术也存在一定的弊端，如术后门静脉高压淤血难以改善，且存在较高的术后再出血风险[8]。TIPS为当今国际认可的一种有效的治疗方法，具有微创、并发症少、病死率低、成功率高等特点[9]。同时，TIPS也存在术后支架狭窄、闭塞，产生肝性脑病等并发症的可能[10]。本研究TIPS治疗组患者术后6个月肝性脑病发生率显著高于对照组提示TIPS治疗易导致肝性脑病的发生，而术后胃肠道再出血发生率显著降低了。

有研究表明[11，12]，TIPS治疗后所引起的肝功能指标升高可能与患者不同肝硬化程度和手术所导致的自身凝血系统紊乱有关。另有研究表明，相对其他手术方法，TIPS对患者肝功能损伤程度较低[13]。本研究中两组血清胆红素水平无明显变化，而TIPS组血清白蛋白和血氨水平较对照组升高，提示后者有引起HE的可能。目前，两种手术方法对门静脉入肝血流的减少都可能导致患者短期肝功能损伤，造成肝功能指标上升，而TIPS手术较门奇静脉断流术对肝功能的影响可能较低。研究表明，TIPS治疗PHT患者后肝性脑病发生率在15%～30%之间[14]，主流观点认为其发生机制与TIPS治疗后肝内门体分流通道的建立使肝脏的解毒功能未完全发挥，导致部分血流未经肝脏解毒直接进入机体循环，导致肝性脑病的发生[15]，而在门奇静脉断流术后阻断了部分血液流入肝脏也可能导致肝损伤。

有研究表明[16]，接受TIPS治疗的PHT患者血流动力参数明显改善。本研究结果表明，两组术后血流动力学参数明显改善，结论与上述研究结果相符。TIPS组术后PVV显著快于对照组，可能原因为TIPS所采用的静脉支架分流增加了门静脉的血流供应能力，支架对血流速度起到减缓作用使得门体流量降低，肝外血流量恢复至正常水平，PVV随之上升。

HIF-1α为普遍存在于人体的蛋白，在特异性缺氧状态下发挥活性作用[17]。研究表明，HIF-1α含量的增加可激活相关靶基因转录，使得VEGF表达量增加，进而对损伤的血管组织进行修复并促进红细胞的再生[18]。有研究发现TIPS治疗患者血清MMP-2、MMP-9和VEGF有一定程度的变化[19]。TIPS治疗患者血清HIF-α水平降低[20]。本研究两组治疗后血清HIF-1α、VEGF和MMP-2水平都明显下降(P<0.05)，结果与上述观察相符。我们认为，手术改善了PHT患者门脉血流参数，门静脉血流流速增加，机体细胞缺氧状态得到缓解，与之相关的HIF-1α水平下降，VEGF表达量降低，患者病情得到一定的缓解。TIPS治疗患者血清HlF-1α水平较对照组升高，而血清VEGF和MMP-2水平较对照组降低，提示两种手术方法对细胞因子的影响存在一定的差异。

综上所述，TIPS可明显改善乙型肝炎肝硬化并发PHT患者门脉血流动力学参数，降低再出血的风险，但有引起血氨升高和肝性脑病的可能，临床需要认真观察，及时处理。