齐 玫，张瑞金，田树萍，于艳华

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种持续性的坏死性炎症性肝病，表现为循环自身抗体阳性、高γ球蛋白血症和肝组织界面型炎症，最终导致终末期肝病[1]。诊断AIH依赖于具有特征性的临床表现、生化学、血清免疫学和病理学检查。另外，还需要排除其他类型的慢性肝病[2，3]。在世界不同的地理区域和种族人群，AIH的患病率、临床表现和治疗应答有所不同[4-6]。治疗AIH的基础是单独应用泼尼松或与硫唑嘌呤联合应用，这种治疗方法的主要目的是减少组织炎症，使血清转氨酶水平恢复正常，诱导临床缓解，并提高患者的生存率[7，8]。一般来说，对免疫抑制剂治疗应答的患者预后良好。然而，在停止治疗后，大约70%AIH患者会出现病情复发[9，10]。本研究的目的旨在探讨AIH患者治疗不完全应答或不应答的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2018年10月我院收治的 AIH 患者68例，男性18例，女性50例；平均年龄为(52.8±11.1)岁。AIH诊断符合《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015 年)》的标准[11]。排除标准：伴有药物性肝损伤、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、代谢性肝病、血吸虫病性肝病、在半年内接受过免疫抑制剂治疗、长期口服避孕药的女性、合并其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、系统性硬化病和类风湿性关节炎、患有恶性肿瘤、严重器质性疾病或精神严重障碍。本研究得到了我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意术。

1.2 研究方法 根据美国肝病研究协会发布的指南，所有AIH患者常规接受免疫抑制剂治疗，即给予泼尼松30～60 mg·d-1口服。根据患者病情控制情况，逐渐减量至5～10 mg·d-1；或给予泼尼松30～60 mg·d-1联合硫唑嘌呤50 mg·d-1。根据患者病情控制情况，将泼尼松逐渐减量至5～10 mg·d-1。治疗时间≥2年。

1.3 治疗应答评判标准 完全应答：治疗后，临床表现好转，血清ALT、AST 和IgG 等指标水平恢复正常，再次行肝穿刺检查提示肝组织病理学损伤得到改善；不应答：临床表现、血清ALT、AST 和IgG等指标水平未恢复正常，或肝组织病理学损伤未得到完全改善[12]。

1.4 临床检测 使用日本希森美康公司生产的XE 5000型血细胞分析仪检测血小板(PLT)，自动给出平均血小板体积(MPV)；使用美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪检测血清生化指标；使用吉林省凯瑞诊断制品有限公司生产的配套试剂以ELISA 法检测血清IgG 水平；使用深圳市亚辉龙生物科技有限公司生产的配套试剂以ELISA法检测血清抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(AMA)和抗肝肾微粒体抗体1型(抗LKM-1)。

1.5 肝组织活检 经DC-65S型彩色多普勒超声系统(深圳迈瑞生物医疗有限公司)定位和引导，采用16 G一次性活检针(美国巴德公司)进行肝脏穿刺，常见行病理学检查。根据肝组织界面性肝炎和浆细胞浸润、肝细胞呈玫瑰花环样排列、再生结节出现，表明组织学活动严重。应用Scheuer评分系统评价AIH患者肝组织肝纤维化和炎症活动度[13]。

2 结果

2.1 单因素分析 在治疗结束后，68例AIH患者实现完全应答42例(61.8%)，不应答26例(38.2%)。比较资料发现，两组入院时MPV、血清γ-球蛋白、ALB、TBIL、INR、Cr和是否存在肝硬化等具有显著性差异(P<0.05，表1)。

2.2 多因素分析 以AIH患者治疗后应答与否为应变量，赋值0=完全应答，1=不应答，建立多因素 Logistic回归分析模型。将表1中有统计学意义的因素MPV、γ-球蛋白、ALB、TBIL、INR、Cr和肝硬化纳入Logistic回归模型，结果显示血清γ-球蛋白、ALB和MPV及肝硬化是AIH患者治疗不应答的独立预测因素(P<0.05，表2)。

表1 完全应答与不应答AIH患者临床资料比较

表2 AIH患者治疗不应答的多因素分析

3 讨论

以硫唑嘌呤和类固醇激素为基础的免疫抑制剂治疗是AIH的标准治疗方法。当下，研究显示治疗后血清转氨酶水平维持在1～2 正常值上限(ULN)水平不应被视为治疗的终点，因为这些AIH患者在终止治疗后病情复发率很高。我们研究的目的是探讨AIH患者治疗不完全应答或不应答的影响因素分析，通过多因素Logistic回归分析发现血清ALB水平或存在肝硬化、MPV水平升高和高γ-球蛋白血症是AIH患者治疗不应答的独立影响因素。

高γ-球蛋白血症是AIH患者的特征性表现。有研究认为，血清γ-球蛋白正常水平的AIH患者在停药后病情复发率低。因此，可依据血清γ-球蛋白水平对患者病情做出评估，并可对治疗终点作出预判断[14]。在本研究，我们发现血清γ-球蛋白水平能够预测AIH患者的治疗效果。另外，有研究称血清IgG升高也是诊断AIH的重要线索[15]。免疫球蛋白作为AIH的特征性免疫改变之一，能够检测疾病的炎症活动程度和对治疗的应答反应。

我们研究的另一项结果发现外周血MPV水平增高不仅能反映AIH患者病情的活动程度，而且也作为独立预测因素能帮助评价AIH患者治疗不应答反应。多项PLT标记物，例如MPV已被证实与机体炎症反应和血栓形成等有关[16]。最近的研究证据表明，在一些慢性炎症性疾病患者，MPV可以作为评判疾病活动度、炎症反应和抗炎治疗效果的标志物而发挥着重要作用。MPV在慢性肝病患者的变化也被广泛报道。慢性丙型肝炎伴有严重肝纤维化患者MPV显著升高，同时MPV可作为预测慢性乙型肝炎肝纤维化程度的新标志。另外，MPV可能是预测慢性肝病患者肝细胞癌发生的潜在指标，也可能是腹水感染时的炎症标志物。Persico M et al观察到慢性AIH患者PLT减少是预测机体免疫活性的敏感性指标，这与患者肝脏病情的活动性增强有关[17]。在肝硬化患者，PLT破坏可能是通过某些抗PLT抗体的存在而介导的一种免疫反应机制。在多种不同原因导致的慢性肝病患者，高达64%患者存在与PLT相关的抗糖蛋白抗体，这些抗体主要是与糖蛋白IIb-IX复合物协同发挥作用的。Muratori P et al报道称AIH患者确诊时存在肝硬化可能与免疫抑制治疗不应答有关[18]。我们的研究结果证实了AIH患者存在肝硬化是治疗不应答的独立预测因素。不少研究观察到了治疗不应答的患者出现了MVP水平的波动，这一方面反映了AIH病情的活动性，也表明了免疫抑制剂治疗时机选择上可能存在不当。因此，对于AIH患者应该积极尽早采取有效的干预措施来控制病情，因为这些患者中存在许多肝硬化患者，免疫抑制剂治疗能够尽可能地避免早期肝脏功能失代偿的发生。

在本项研究中，血清ALB低水平也是AIH患者治疗不完全应答的独立预测因素之一，这个结果与Ngu JH et al研究观点是一致的，他们报道称AIH确诊时低白蛋白血症是预测不良结局的一项重要因素[19]。另外，我们研究表明AIH诊断时存在肝硬化与AIH患者治疗不完全应答有关，与有关报道一致[20]。除此之外，有学者认为诊断时存在肝硬化、血清抗SLA阳性和年龄较大是AIH患者长期和短期预后较差的预测因素。对于这些患者应该仔细观察和定期监测[14]。不过，与这些结果相反的研究报道称肝硬化的存在与AIH患者预后结局间并不存在相关性。在治疗方法相同的情况下，很难解释这些结果差异的原因，其中一个重要的原因可能是纳入患者的遗传、种族和地理特征等存在差异[21，22]。

综上所述，血清ALB水平低或者存在肝硬化、MPV水平升高和高γ-球蛋白血症均是AIH患者对免疫抑制剂治疗不应答的独立预测因素，对上述患者需要进一步研究，以期制定出最佳的治疗策略。由于影响AIH患者对皮质激素类和免疫抑制剂治疗应答的因素很多，可能造成得出结论的偏倚。本研究未分层分析肝组织学改变对治疗应答的影响。血清球蛋白水平的变化差异也比较大，这些均需要进一步明确。