王潇，唐敏艳，周杨，叶小飞，钟萍

胆红素不仅是血红素分解代谢途径的终产物，也是哺乳动物组织中最强的内源性抗氧化剂之一[1]，已被证明可以预防与氧化应激相关的各种疾病，如缺血性脑卒中[2]。此外，越来越多的证据表明，胆红素具有抗炎[1]、神经保护[3]和抑制血小板活化功能[4]的作用。这些特性使胆红素能够预防或延缓脑血管血栓形成，保护神经元免受缺血损伤，因此，胆红素水平升高可能使脑卒中的发病率和死亡率降低。在全世界范围内，脑卒中已成为仅次于缺血性心脏病的第二大致死病因，也是导致长期严重残疾的首位病因[5]。全世界超过2/3脑卒中相关死亡发生在发展中国家[6]，在中国，脑卒中是成年人致死和致残的首位原因[7]。

近年来，越来越多的研究开始关注血清胆红素水平与脑卒中发病风险的关系。王平等[8]进行了一项中国人群血清总胆红素水平与冠心病和脑梗死关系的Meta分析，结果显示，血清总胆红素水平与冠心病和脑梗死呈密切负相关，然而，该研究未分别对冠心病和脑梗死患者血清总胆红素水平进行Meta分析。本研究组近期发表的一项系统评价研究对胆红素水平与脑卒中发病的关系进行了探讨，结果表明血清总胆红素与缺血性脑卒中发病风险呈负相关[2]。但是，该研究未对血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的关系进行定量评估，因此，我们在其基础上筛选能够进行剂量-反应Meta分析的研究，并进一步纳入新近发表的研究，进行全面的系统评价和剂量-反应Meta分析，定量评估血清总胆红素与脑卒中发病风险之间是否存在关联，为临床预防脑卒中提供新思路。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方和维普数据库，收集2019年12月以前发表的关于血清总胆红素水平与脑卒中发病风险关系的文献。中文检索式：“胆红素”和（“脑梗死”或“脑栓塞”或“脑血栓”或“脑卒中”或“脑出血”或“蛛网膜下腔出血”或“腔隙性脑梗死”或“中风”）；英文检索式：(bilirubin [MeSH]or bilirubin[All fields]) and (stroke [MeSH]or stroke [All fields]or“cerebrovascular accident”[All fields])，检索仅限于人类中进行的研究。此外，从检索出的文献综述中再手动检索其引用的相关参考文献。本研究在PROSPERO平台进行了注册（https://www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO/[CRD42017075988]），并 按 照PRISMA和MOOSE报告规范执行Meta分析和报告研究结果[9-10]。

纳入标准：（1）研究类型：观察性研究；（2）研究内容：涉及血清总胆红素与脑卒中发病风险的关系；（3）研究对象：年龄≥18岁的成年人；（4）暴露因素：血清总胆红素，且血清总胆红素水平至少分3个水平等级；（5）结局指标：血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的RR（HR、OR）及95%CI。

排除标准：（1）有肝胆疾病史、肝功能异常、血液学疾病及Gilbert综合征的脑卒中患者；（2）摘要、动物研究、评论、信件、社论、未发表的结果或信息以及随机对照试验；（3）重复发表的研究取其中资料最详细者。

1.2 文献筛选与方法学质量评价

由2位研究员根据事先制定好的纳入与排除标准进行文献筛选，按设计好的数据提取表进行数据提取，提取内容包括：第一作者、发表年份、研究地区、研究类型、研究时间、研究人群基本特征、脑卒中事件病例数（各暴露剂量组间的病例数）及总数（各暴露剂量区间的总人数或人年数）等。如意见不一致，则与第三方共同讨论并解决分歧。使用非随机干预性研究的偏倚风险评估工具（ROBINS-I）对文献进行质量评价[11]。该评价工具共包括7个评价领域，并把它们分别归入到干预前、干预中和干预后3部分：（1）干预前（①混杂偏倚、②研究对象选择的偏倚）；（2）干预中（③干预分类的偏倚）；（3）干预后（④偏离既定干预的偏倚、⑤缺失数据的偏倚、⑥结局测量的偏倚、⑦结果选择性报告的偏倚）。评估者需要根据对信号问题回答的情况对相应领域的偏倚风险按照事先制定的标准给出“低、中、高、极高或不清楚”的风险评估。最后，根据所有单个领域的评估结果对“整体偏倚”这一综合领域作出评价。

1.3 统计学方法

应用STATA 11.0软件进行统计学分析。用Q检验和I2进行异质性检验并评估纳入研究的异质性大小。当P＞0.1，I2＜50%，采用固定效应模型计算合并效应OR（95%CI）；反之采用随机效应模型。采用Meta回归探讨研究间异质性来源。采用敏感性分析检测结果的稳定性。基于广义最小二乘法，采用“两步法”进行剂量-反应Meta分析[12]。在随机效应模型下合并每项研究的发病风险，应用Wald检验是否存在线性相关[13]，当P＞0.05时，呈线性相关，反之亦然，并拟合图形。采用Egger’s检验[14]和漏斗图进行发表偏倚评估。当P＜0.1时，表明存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果、研究一般特征及质量评价

共检索到3 291篇相关文献，读完标题、摘要并剔除重复发表、不符合研究相关的文献后，对84篇文献进行通读全文，剔除不合格的文献75篇，最终纳入9篇（11项研究），共覆盖202 641例患者，其中脑卒中患者4 904例，文献筛选流程见图1。纳入研究基本特征及质量评价见表1。所有纳入研究的整体偏倚风险为“中风险”，即纳入的观察研究都被认为是非随机研究的可靠证据，但不能与设计良好的随机试验相媲美。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.2 血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的关系

血清总胆红素水平与缺血性脑卒中发病风险的关系：共纳入7项研究（6篇文献）[15-20]，包括174 241例患者，其中缺血性脑卒中3 506例。Kimm等[18]分别报告了男性和女性的研究结果，将其视为两项研究。固定效应模型结果显示：血清总胆红素水平降低是缺血性脑卒中发病的危险因素（OR=0.76，95%CI：0.67～0.87，P＜0.001）。

血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的关系：共纳入11项研究（9篇文献）[15-23]，共202 641例患者，包括脑卒中4 904例。Kimm等[18]和Oda等[21]的研究均分别报告了男性和女性的研究结果，因此均视为两项研究。随机效应模型结果显示：与低血清总胆红素水平相比，高血清总胆红素水平可使缺血性脑卒中发病风险降低（OR=0.74，95% CI：0.64～0.86，P＜0.001）。

2.3 血清总胆红素水平与脑卒中发病风险之间关系的剂量-反应Meta分析

血清总胆红素水平与缺血性脑卒中发病风险的关系：对7项研究（6篇文献）[15-20]进行剂量-反应Meta分析结果显示：血清总胆红素水平每降低1 μmol/L，缺血性脑卒中发病风险增加1.2%（OR=0.988，95%CI：0.981～0.996，P=0.002），在每次排除1项研究的敏感性分析中，结论不变；亚组分析结果表明，当研究对象为男性时，血清总胆红素水平与缺血性脑卒中发病风险可能存在线性负相关关系。

血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的关系：在全人群中，当血清总胆红素水平每升高1 μmol/L，脑卒中发病风险降低1.5%（OR=0.985，95% CI：0.979～0.992，P＜0.001），经敏感性分析，结论不变；亚组分析结果表明，当研究对象为男性、研究类型为横断面研究、研究对象年龄＜60岁或研究样本量≥2 000例时，血清总胆红素水平与脑卒中发病风险可能存在线性负相关关系（图2）。Egger’s检验显示无发表偏倚（图3）。

图2 血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的剂量-反应关系

图3 血清总胆红素水平与脑卒中发病风险的漏斗图分析

3 讨论

目前，已有很多研究探讨了血清总胆红素水平与脑卒中的关系，并且本研究组最近发表的一项系统评价研究表明，血清总胆红素水平可能与缺血性脑卒中及脑卒中发病风险存在负相关，但该研究未对血清总胆红素水平与脑卒中发病风险间的关系进行定量评估[2]。本研究通过深入分析已发表的血清总胆红素水平与脑卒中发病关系的观察性研究，对血清胆红素水平与缺血性脑卒中及脑卒中发病风险间的剂量-反应关系进行评估，结果显示生理范围内血清总胆红素水平与可能与缺血性脑卒中及脑卒中发病风险间存在线性负相关关系。目前，我们尚未检索到其他有关血清胆红素水平与脑卒中发病风险关系的剂量-反应Meta分析。

胆红素过去常常被认为是一种潜在的毒性物质，是肝脏和血液系统疾病的标志物。如今被认为是一种天然的抗氧化剂，尤其是其抗脂质氧化作用，这一特性可以减少斑块形成，从而防止动脉粥样硬化及随后的大血管疾病[24]。许多研究表明，血清总胆红素水平与颈动脉内膜中层厚度呈负相关[25-27]。国内的一项临床研究探讨了血清胆红素水平与冠心病严重程度的关系，结果表明，血清胆红素水平与冠脉狭窄程度呈负相关，且不依赖胆红素存在的形式，低胆红素水平可能是冠心病的独立危险因素[28]。本研究组近期发表的综述显示，胆红素可以作为一些血管事件的预测因子，如高血压、冠状动脉疾病、外周动脉疾病等[29]。有研究报道，血清总胆红素与脑卒中发病风险之间的负相关关系可能与胆红素介导的抗脂质氧化、免疫反应、体液调节、细胞迁移和增殖以及凋亡等机制有关[30-31]。

脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型。该Meta分析发现，血清总胆红素水平与缺血性脑卒中及脑卒中发病风险呈线性负相关。然而，仅有一项研究探讨了血清总胆红素水平与出血性脑卒中发病的关系，并且未发现他们之间有显著关联[18]。缺血性脑卒中病理生理学与出血性脑卒中不同。正如先前的研究所示，血清总胆红素水平与缺血性脑卒中发病风险之间的关系较与出血性脑卒中的关系更密切，这可能支持胆红素的抗动脉粥样硬化特性[23]。此外，缺血性脑卒中是一种病因异质性疾病，也可分为不同的临床亚型。Lin等[32]研究显示，血清总胆红素水平可能是心源性脑卒中的独立预测因子。一项横断面研究显示，低血清总胆红素水平患者有较高的无症状性脑梗死患病率[33]。血清总胆红素水平与不同亚型缺血性脑卒中发病风险的关系有待进一步研究。

Vitek等[34]的研究表明，只在男性中，血清总胆红素水平与颈动脉内膜中层厚度呈负相关。Kunutsor等[35]的研究也显示，仅在男性中，血清总胆红素水平与心源性疾病发病风险间存在负相关。本研究结果与之一致。男性和女性之间的差异可能归因于生活方式的不同，比如吸烟、饮酒或饮食等。男性较女性有较高水平的铁储备[36]，并且高血红素铁摄入与冠心病发生有关[37]，不应排除铁负荷对血红素加氧酶-1和胆红素途径的潜在影响[38]。

本研究的优点：（1）最大的优势是对血清总胆红素水平与脑卒中发病风险之间的关系进行了定量分析；（2）样本量大，随访时间长，有充足的统计学效应来阐明血清总胆红素水平与脑卒中发病风险之间的剂量-反应关系；（3）对血清总胆红素水平进行了明确的分组及亚组分析；（4）采用ROBINS-I工具对非随机干预性研究进行质量评价。

未来的研究方向：（1）需要进一步明确胆红素在脑卒中发病过程中的作用机制；（2）血清胆红素与脑卒中分型的关系如何，男女之间胆红素的保护机制有何差异，究竟是哪一种胆红素（直接胆红素还是间接胆红素）真正发挥血管保护作用，血清胆红素水平界值尚不明确，这些问题有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突