许洋洋

[摘要] 目的 探討术中经食管超声心动图（TEE）在心脏外科手术中的应用价值。 方法 回顾性分析2017年1月至2020年6月在我院心外科手术并行术中TEE监测的143例患者，比较术前经胸超声心动图（TTE）检查与TTE联合TEE的诊断符合率，总结术前TEE的补充诊断及对术式的影响，总结术后即刻TEE检查的异常结果及外科处理。 结果 与手术结果对比，术前TTE检查，完全符合率为86.71%，TTE联合TEE诊断后，完全符合率提高到99.12%，差异有统计学意义（P<0.05）;术前TEE检查补充诊断16例，包括瓣膜赘生物4例，卵圆孔未闭4例，房间隔缺损2例，房间隔膨胀瘤+卵圆孔未闭1例，右冠窦瘤破入右室1例，左心耳血栓+二尖瓣机械瓣瓣架血栓1例，二尖瓣生物瓣瓣周漏1例，左心耳血栓1例，左房多发肿瘤1例，其中8例改变手术方案;术后即刻TEE评估手术效果，11例再次进行外科干预处理。 结论 术中TEE既能在术前补充诊断，提高诊断符合率，影响手术方案的决策，又能在术后即刻评估手术效果，及时发现异常并指导外科补救，值得临床推广应用。

[关键词] 超声心动图;经食管;心脏手术;术中监测

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0119-04

Application value of intraoperative transesophageal echocardiography in cardiac surgery

XU Yangyang

Echocardiography Room， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou   362000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of intraoperative transesophageal echocardiography（TEE） in cardiac surgery. Methods A total of 143 patients who underwent TEE during cardiac surgery in our hospital from January 2017 to June 2020 were analyzed retrospectively. The diagnostic coincidence rate between preoperative transthoracic echocardiography（TTE） and TTE combined with TEE were compared. The supplementary diagnosis of TEE before operation and its influence on the operation method were summarized. The abnormal results and surgical treatment of TEE immediately after operation were recorded. Results Compared with the surgical results， the complete coincidence rate of TTE examination before operation was 86.71%， and after TTE combined with TEE diagnosis， the complete coincidence rate increased to 99.12%， with statistically significant difference（P<0.05）. 16 patients underwent preoperative TEE to supplement the diagnosis， including 4 cases of valvular neoplasm， 4 cases of patent foramen ovale， 2 cases of atrial septal defect， 1 case of atrial septal aneurysm+patent foramen ovale， 1 case of right coronary sinus tumor breaking into the right ventricle， 1 case of left atrial appendage thrombus+mitral valve stent thrombus， 1 case of mitral bioprosthetic valve leakage， 1 case of left atrial appendage thrombus and 1 case of left atrial multiple tumors， among which 8 cases changed the operation plan. TEE was used to evaluate the effect immediately after operation， and 11 cases underwent surgical intervention again. Conclusion Intraoperative TEE can not only supplement the diagnosis before operation， improve the diagnostic coincidence rate and influence the decision-making of the surgical plan， but also evaluate the surgical effect immediately after operation， discover the abnormality in time and guide the surgical remedy， which is worthy of clinical application.

[Key words] Echocardiography; Transesophageal; Cardiac surgery; Intraoperative monitoring

心脏外科手术方式种类多、难度大，是治疗先天性及后天性心脏病的重要方法，随着医疗技术的进步，心脏外科手术的成功率已经大幅度提高，患者的死亡率显著下降。但是仍有少部分患者可能由于术前漏诊或术后并发症等原因面临再次手术的风险。经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）对患者术前诊断及术后评估起着不可替代的作用，但在心脏外科手术中的监测应用明显受限。而经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）能避免胸廓、肺气干扰，图像分辨率高，可作为TTE检查的补充，在心脏外科手术中操作更不会影响手术进行，可为心脏外科手术的成功保驾护航。本文回顾在我院心外科手术并行术中TEE监测的病例，探讨术中TEE在心脏外科手术中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年6月在我院心外科手术并行术中TEE监测的143例患者作为研究对象。纳入标准：①在我院心外科手术的心脏病患者;②具有围手术期TEE适应证[1]并行术中TEE监测。排除标准：①具有TEE禁忌证患者[1];②拒绝行TEE检查患者;③术前或术后未在我院行TTE检查的患者。其中男53例，女90例，平均年龄（43.5±21.3）岁，包括先天性心脏病61例，心脏瓣膜病75例，心脏占位4例，肥厚型梗阻性心肌病1例，冠脉移植术1例，心脏穿孔修补1例。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前TTE组  使用PHILIPS EPIQ5、PHILIPS EPIQ7C、GE E9、GE VIVID7型超声诊断仪，配备相应经胸心脏探头，探头频率2～5 MHz。患者取左侧卧位，于胸骨旁、心尖、剑突下及胸骨上等切面进行连续动态扫查，全面评价心脏大血管的结构、血流及功能情况。

1.2.2 术前TTE联合TEE组  对术前TTE无法明确诊断或需进一步明确病变程度患者，使用PHILIPS CX50、GE VVI型彩色多普勒超声诊断仪，配备相应经食管心脏探头，探头频率2～7 MHz。患者根据手术方式取相应体位，行全身麻醉、气管插管后，将探头经口咽部置于食管约35～40 cm处，再次评价心脏的结构、血流及功能。

1.2.3 术后即刻TEE  使用PHILIPS CX50、GE VVI型彩色多普勒超声诊断仪，配备相应经食管心脏探头，探头频率2～7 MHz。将探头经口咽部置于食管约35～40 cm处，待手术完成、心脏复跳后即刻评估手术效果及观察心腔排气情况;TEE检查提示明显异常者，均再次在体外循环下探查处理。

1.3 观察指标

比较术前TTE与TTE联合TEE的诊断符合率;对比术前TTE，总结术前TEE的补充诊断及对术式的影响;总结术后即刻TEE检查的异常结果及外科处理。

1.4统计学方法

应用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前TTE与TTE联合TEE诊断符合率比较

143例患者均进行术前TTE检查，与手术结果对比，完全符合率为86.71%，其中114例患者进行术前TEE检查，联合TEE后，完全符合率提高到99.12%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2术前TEE补充诊断及对术式影响

在全麻下体外循环前共行TEE检查114例，补充诊断16例，包括瓣膜赘生物4例，卵圆孔未闭4例，房间隔缺损2例，房间隔膨胀瘤+卵圆孔未闭1例，右冠窦瘤破入右室1例（封三图5），左心耳血栓+二尖瓣机械瓣瓣架血栓1例，二尖瓣生物瓣瓣周漏1例（封三图6），左心耳血栓1例，左房多发肿瘤1例。所有补充诊断均经手术证实。其中8例改变手术方案

2.3术后即刻TEE结果及外科处理

术后TEE即刻评估手术效果132例，11例再次进行外科干预处理，其中10例TEE提示仍有中量以上反流，再予换瓣或修补等外科处理;1例房间隔多发缺损试行封堵后房水平仍有较大分流，遂改开胸修补房间隔缺损（封三图7）。见表3。余121例术后即刻效果良好，包括6例患者行人工瓣膜置换术后少许瓣周漏、7例先心术后少许残余分流，均因分流量少、对血流动力学几乎无影响未予特殊处理。

3讨论

TTE因其简便、无创及经济性，成为心脏病患者最常用的检查方法。然而其从胸廓前方扫查心脏，容易受患者体型、肺气或人工瓣膜伪像的影响，因此对心底结构及人工瓣膜的探查存在不足。而TEE在心脏后方观察，分辨率高，显像清晰，可以弥补此不足。多数患者术前TTE已能明确诊断，诊断完全符合率为86.71%，但仍存在少数漏诊病例，联合术前TEE检查，明显提高了诊断符合率（99.12%），差异有统计学意义（P<0.05）。TEE主要应用于心脏瓣膜病、心内血栓、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏肿瘤等疾病[1]。本研究中的患者亦是以这些疾病为主，其中以心脏瓣膜病应用最多。其中1例男性患者，既往因二尖瓣重度关闭不全于外院行“二尖瓣生物瓣置换术”，术后随访复查发现三尖瓣仍有大量反流，遂就诊我院拟行“胸腔镜下三尖瓣成形术”，受人工瓣膜声影干扰，术前TTE未发现明显瓣周漏，而术中TEE避免伪像干扰，提示二尖瓣生物瓣后外侧瓣周可见裂隙约3.8 mm，存在中量瓣周漏（封三图6），遂改开胸行“二尖瓣生物瓣瓣周漏修补+三尖瓣成形术”。由于术中TEE补充诊断，使术者及时修改手术方案，避免此患者可能第三次开胸的巨大创伤。1例女性患者，体型肥胖，经胸声窗差，图像显示不满意，术前TTE诊断室间隔缺损伴少中量主动脉瓣反流，未发现右冠窦瘤破入右室，术中TEE补充诊断，术者及时探查并修补主动脉窦，术后即刻TEE检查又发现主动脉瓣仍有中量反流，遂体外循环下再行“主动脉瓣机械瓣置换术”（封三图5）。以上病例说明，术中TEE不仅能于术前修正诊断，影响手术方案的决策，并且能在术后即刻评估手术效果，及时指导临床再行外科干預，降低手术并发症，减少甚至避免二次手术，使患者明显获益。文献报道，在二尖瓣[2-5]、主动脉瓣[6，7]及三尖瓣[8，9]手术中应用TEE监测，有助于明确瓣膜病变的性质、原因、部位及程度，指导瓣膜成形或置换，监测术后效果，提高手术成功率。王建德等[10]研究亦证实TEE能及时显示心脏瓣膜置换术后即刻人工瓣膜功能异常，协助判别病因并指导外科医生再次探查及进一步处理。在本研究中，因术后即刻行TEE评估手术效果，发现10例瓣膜术后仍有中量以上反流，再予换瓣或修补等处理后重新评价瓣膜功能良好，均使患者获得良好的手术效果。

本研究中12例房间隔缺损患者成功在TEE引导下行“小切口房间隔缺损封堵术”，5例顺利在TEE引导下行“经皮房间隔缺损封堵术”。大多数单纯继发孔型房间隔缺损患者可行介入封堵，但是需要严格筛选患者，一般考虑缺损直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加的中央型房间隔缺损;缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm[11]。经数十年临床应用，数字化减影血管造影（DSA）引导下经皮介入封堵被证明安全有效[12]，其无需体外循环、开胸修补，手术创伤小，住院时间短，但是不可避免放射线对医务人员及患者的辐射损伤，且放射线无法实时显示心脏结构，仍需在封堵术后行超声心动图检查评估封堵效果。我院心外科根据自身特点，开展TEE引导下小切口及经皮房间隔缺损封堵术。与DSA引导相比，超声引导不仅能避免放射线辐射，而且能直接显示器械通过房间隔及封堵器的释放，实时监测并指导手术过程，及时评价封堵效果及并发症[13-15]。研究亦证明超声引导房间隔缺损封堵术同样安全有效[11，13，15]。与TTE相比，TEE能更准确地评价房间隔缺损的位置、数量、大小、形态、残缘边距及与周围组织关系，并再次排除是否合并其他心脏畸形[16]。心外科医师在TEE引导下，可发现不适合封堵患者并及时调整手术方案，对封堵失败患者亦可立即转为体外循环下直视修补[12，16]，避免转运等待时间，起到双重保障，提高手术安全性。本研究中有1例中央型房间隔缺损患者，原拟行“小切口房间隔缺损封堵术”，术前TEE发现主动脉对侧几乎无残端，考虑到封堵失败的可能性增加，经家属同意后，改开胸行“房间隔缺损修补术”，避免患者因试行封堵延长手术时间可能造成的损害。另1例多发房间隔缺损患者试行经皮封堵后TEE监测提示房水平仍有较多残余分流，经家属同意后，亦改开胸直视下行“房间隔缺损修补术”（封三图7）。二者正是由于术中TEE监测，发现不满足封堵条件及封堵效果欠佳，使术者及时调整手术方案，让患者获得良好的治疗效果及预后。文献报道，TEE在其他先天性心脏病手术中应用，同样可以有效地评估手术效果，提高手术成功率[17]。本研究中先天性心脏病患者应用术中TEE监测，术后即刻评价手术效果良好，虽有少数患者存在少许残余分流，但均未明显影响血流动力学，无需再处理。

此外，TEE探头位于食道内，不污染手术视野，手术时既可连续动态观察心脏运动及血流，又不会影响手术操作及进程，术后即刻TEE又可以指导心腔排气，避免残余气体进入冠状动脉或脑部引起损伤[1]，为心脏手术保驾护航。

总之，术中TEE不会干扰手术进程，既能在术前补充诊断，提高诊断符合率，影响手术方案的决策，又能在术后即刻评估手术效果，及时发现异常并指导外科补救，提高手术安全性，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-09-28）