戴彧君　陈志祥　张弛　佘艳军

[摘要] 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一种累及多个系统且呈坏死性的血管炎。该病所涉及的系统比较零散，典型症状不明显，因此十分容易引起误诊、漏诊。且如果不进行及时有效的治疗，该病十分容易发展为终末期肾病，对患者的生命健康造成严重影响。因此，对该病进行早期诊断并进行及时合理治疗，控制病情的发展，可使患者预后得到明显改善。临床上常采用糖皮质激素联合细胞毒性药物作为AAV首选治疗方法。对于需要透析或血肌酐迅速升高、合并弥漫性肺出血、AAV和抗GBM肾炎重叠综合征的患者，建议加用血浆置换。由于AAV临床表现复杂，且缺少特异性实验室检查。因此临床医护人员需提高对该疾病的认识，才能及时准确地诊断并制定治疗方案。本文就1例AAV累及肾脏且需要透析者进行详细报道。

[关键词] ANCA;相关性血管炎;终末期肾病;透析

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）06-0145-03

Clinical analysis of a dialysis patient with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis

Dai Yujun   CHEN Zhixiang   ZHANG Chi   SHE Yanjun

Departments of Nephrology， Southern Central Hospital of Yunnan Province， Mengzi   661100， China.

[Abstract] Anti-neutrophil cytoplasmic antibody（ANCA）-associated vasculitis （AAV） is a kind of necrotizing vasculitis involving multiple systems. The system involved in the disease is scattered and the typical symptoms are not obvious， so the misdiagnosis and missed diagnosis are frequently occurred. Moreover， without timely and effective treatment， the disease will easily develop into advanced stage， which will seriously affect the life and health of patients. Therefore， early diagnosis and timely and reasonable treatment can control the development of the disease and improve the prognosis of patients. Glucocorticoid combined with cytotoxic drugs is often used as the firs-line treatment for AAV. Plasma exchange is generally recommended for patients who need dialysis or whose serum creatinine rises rapidly， complicated with diffuse pulmonary hemorrhage， AAV and anti-GBM nephritis overlap syndrome. Due to the fact that the clinical manifestations of AAV are complex and lack of specific laboratory tests， medical staff need to improve their understanding of the disease， so that they can diagnose the disease timely and accurately and make treatment plans. A case of AAV involving kidney and requiring dialysis was reported in detail.

[Key words] ANCA; Associated vasculitis; End-stage renal disease; Dialysis

抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎（Associated Vasculitis，AAV）是一种系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病，多发于中老年人群。由于其侵犯全身多个器官，进而导致相应的临床症状[1]，极易累及肺部及肾脏。调查显示，该病累及肾脏者有80%之多[2]，且肾脏被认为是AAV损害的最常见靶器官，如不及时治疗，则会使病情快速恶化，对患者的生命安全造成严重威胁。调查显示，1年内未经过治疗的患者死亡率高达80%[3]，其治病机制是由于ANCA在诱导激活后，其补体进一步活化所引发的炎症反应，使小血管壁发生炎症反应就纤维素样坏死[4]，研究指出，蛋白酶3（Protease 3，PR3）与髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）是其靶抗原[5]。且该病一旦合并肾损伤就会严重影响患者预后。因此，对AAV尽早诊断、尽早治疗是控制疾病发展的必要手段。本文通過探讨1例AAV的诊疗过程，旨在提高临床医师对本病的了解及重视。

1 病例资料

患者，男，47岁，因“血液透析2个月，痰中带血3 d”于2020年5月24日来我科住院治疗。患者于2020年3月23日在外院检查发现血清肌酐升高至900 μmol/L，诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症，行右股静脉穿刺后开始规律血液透析治疗至今（每周2次，周二、周五，体重 69 kg）。2020年4月14日在外院行左腕部动静脉内瘘成形术（Arteriovenous fistulaplasty，AVF）。2020年5月21日无明显诱因出现痰中带血，咳嗽、咳痰（鲜红色血液伴痰液，每日量15～20 mL，伴夜间难以平卧入睡，无水肿加重等情况。2020年5月24日早上患者再次咳痰，痰中血量增多，颜色鲜红，伴鼻塞、流涕、带血丝。无头晕、纳差，无呼吸困难、胸闷、胸痛，偶感四肢麻木。患者为求进一步治疗，故入住我科。既往否认高血压、糖尿病病史，有慢性乙型肝炎病史，否认输血史。入院查体：T 36.2℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 109/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，颜面、双眼睑轻度水肿，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率 92次/min，节律齐，无杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。左腕部动静脉内瘘处震颤可，可触及、闻及血管杂音。辅助资料：2020年3月13日在昆明医科大学第一附属医院行ANA检查：抗ds-双链DNA抗体（+），抗R0-52抗体（+），抗核抗体（+）均质型，（滴度：1∶320）抗P-ANCA（+），（滴度：1∶320）抗髓过氧化物酶抗体（+）。当时未予相关诊断及激素治疗。

入院后完善相关检查：2020年5月24日入住我院：ANCA（+），（滴度1∶10）抗P-ANCA（+），（滴度1∶10）抗MPO抗体（+），抗核抗体（+），均质型，滴度（1∶320）抗RO-52抗体（+）。乙肝两对半：乙肝表面抗体>250 U/mL，乙肝病毒E抗體0.02 S/CO，乙肝病毒核心抗体11.32 S/CO。血常规：血红蛋白 75 g/L，红细胞压积 21.90%，血小板 188×109/L。血凝：APTT 44.2 s，纤维蛋白原 4.89 g/L。血生化：白蛋白 38.3 g/L，肝功正常。尿素氮 18.8 mmol/L，肌酐 955.2 μmol/L，尿酸 294 μmol/L，二氧化碳结合力 21.7 mmol/L，血钾 4.2 mmol/L，血钙 2.02 mmol/L，血磷 2.0 mmol/L，血脂正常。2020年5月24日我院CT：左肺及右肺下叶多发感染性病变（以左肺为主），较之前明显增多。治疗后复查，右肺上叶磨玻璃影，较前吸收。痰培养查结核分支杆菌阴性，痰培养阴性，痰查肿瘤细胞阴性。完善鼻CT：右侧上颌窦炎。尿常规：尿蛋白（1+），尿红细胞 177/HP，尿白细胞 3/HP，尿pH 5.5，尿比重 1.014。大便常规+潜血阴性。经我院呼吸科及风湿免疫科会诊后，考虑为AAV（p-ANCA型），建议暂予小剂量激素治疗，必要时加用细胞毒药物。予哌拉西林钠他唑巴坦4.5 g/d，静脉滴注，甲泼尼龙注射液40 mg/d，静脉滴注，环磷酰胺0.2 g，静脉滴注1次，雷公藤多苷10 mg/次，每日2次，口服治疗，配合无肝素血液透析（每次治疗2～3 h），每周3次。激素使用后第2天患者鲜红色痰转为暗红色，且痰量明显减少，治疗7 d后，患者明显好转，已无咳痰、咯血。听诊双肺呼吸音清晰，夜间可平卧入睡。至2020年5月30日治疗后复查CT示：左肺及右肺下叶多发感染性病变（以左肺为主），较前部分吸收。原右肺上叶磨玻璃影现已基本吸收（图1）。出院诊断：肌酐值达到可出院标准，但仍需定期透析;左腕部动静脉内瘘成形术后内痔震颤良好，且无相关并发症;乙肝表面抗原、e抗原转阴;肺部CT正常，查体正常，痰培养正常，血常规正常，患者好转出院，予带药强的松40 mg/d，口服，服用3周后返院复查双肺CT及血常规。患者多项指标回收，目前正在随访中。肺部CT治疗过程见图1。

2 讨论

AAV是一类病因不明的慢性自身免疫性系统性疾病，也称纤维素样坏死性血管炎[6]。相关调查显示，AAV的发病率为每年每百万人中发病10～20人，其中在亚洲地区发病率较高，但在国内还没有明确调查结果[7]。AAV好发于中老年男性，可急性起病，也可慢性进展，可累及全身多个脏器，以肾脏最多见，肺脏其次。90%的AAV患者有全身症状[8]，临床上呈多系统受累表现时应高度怀疑本病。AVV的临床表现症状比较复杂，且其症状不具有典型性，主要包括发热、乏力、咳嗽咳痰、浮肿、咯血等[9]。

AAV分为肉芽肿性多血管炎（Granulomatous polyangiitis，GPA）（原韦格纳肉芽肿，c-ANCA阳性）、显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis，MPA）（p-ANCA阳性）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatous polyangiitis，EGPA）（原churg-strauss综合征，p-ANCA阳性）[10]。目前MPA诊断尚无统一分类标准，诊断应综合分析临床表现、实验室检查及组织病理学检查。MPA患者常伴咯血或痰中带血[11]。如有反复发作的痰血，而胸部影像学没有典型的支气管扩张、肺部肿块或空洞等表现则应考虑可能为MPA[12]。MPA典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现，其中50%患者有肺部损害，发生肺泡壁毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血，由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯血、贫血、大量肺出血导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化，查体一般可见呼吸窘迫，肺部可闻及啰音。

本病例中患者有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，同时有鼻塞、流涕、带血丝，无发热，有镜下血尿，无红细胞管型，无四肢麻木、肢体活动障碍等其他系统症状，且患者同时存在慢性乙型肝炎、肺部感染、鼻窦炎。患者入院时我院CT示：左肺及右肺下叶多发感染性病变（以左肺为主），较前明显增多。治疗后复查右肺上叶磨玻璃影，较前吸收。患者右肺上叶弥漫的磨玻璃影，考虑肺泡出血可能。我院：ANCA（+），抗P-ANCA（+），抗MPO抗体（+）。抗核抗体（+），抗RO-52抗体（+）。AAV患者中70%左右ANCA阳性，其中绝大多数（60%）为MPO-ANCA（p-ANCA），少数为PR3-ANCA（c-ANCA）。本病例中患者ANCA示：中性粒细胞髓过氧化物酶（MPO）抗体阳性（+）、p-ANCA（+），更支持了ANCA相关性血管炎的诊断。患者慢性肾功能衰竭，考虑为原发性小血管炎肾损害导致。

2012年KDIGO指南推荐糖皮质激素联合细胞毒性药物作为AAV首选诱导治疗药物。对于需要透析或血肌酐迅速升高、合并弥漫性肺出血、AAV和抗GBM肾炎重叠综合征的患者，建议加用血浆置换[13]。依据关于成人AAV诊疗最新建议[14-15]，患者为中年男性，病程持续时间长，肺部病变严重，故给予甲泼尼龙、环磷酰胺静滴，每周3次血液透析治疗，每次3 h。经上述治疗后，患者症状较前明显减轻，同时实验室检查结果也得到明显改善。进一步证实了诊断与治疗的准确性。此外，在维持缓解、控制复发的阶段可应用低剂量糖皮质激素联合细胞毒药物，同时应注意足量、足疗程，并积极预防及控制感染。

综上所述，AAV是一种累及全身多系统器官损害的疾病，主要包括肺部、肾脏、神经等，临床表现多样，且缺乏特异性实验室检查，容易误诊。因此临床医生需提高对该疾病的认识，才能及时准确地诊断并制定治疗方案。

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（收稿日期：2020-09-07）