朱化移

（山东省临沂市兰山区人民医院放射科 山东 临沂 276002）

支气管结石少见，临床症状缺乏特异性，诊断较为困难，胸部平片及常规胸部CT扫描易漏诊或误诊。随着多层螺旋CT（multi-slice spiral CT, MSCT）的普及，以及高分辨率CT（HRCT）在胸部疾病的广泛应用，支气管结石的诊断逐渐增多。本文回顾性分析21例支气管结石HRCT影像资料，旨在探讨HRCT对诊断支气管结石的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2020年7月来我院就诊，诊断为支气管结石患者21例，所有患者均行MSCT扫描，其中男性12例，女性9例，年龄17～74岁，平均年龄44.3岁。有肺结核病史3例，异物吸入史7例，粉尘密切接触史9例，2例病史不详，异物吸入病史最长25年。16例患者有慢性间断性咳嗽、咳痰、咯血、发热等感染症状就诊，1例有咯结石史，4例无明显临床症状。

1.2 方法

所有患者采用美国GE公司BrightSpeed 16排螺旋CT进行扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流为90～180 mA，层厚5 mm，层间隔5 mm，视野450 mm×450 mm，矩阵512×512，1.25 mm高分辨算法重建肺窗。标准肺窗设置窗位-500～600 HU，窗宽1400～1 600 HU；纵隔窗设置窗位35～40 HU，窗宽300～350 HU。扫描范围自胸廓入口至后肋膈角水平。

1.3 图像分析

由2名从事胸部影像学诊断高年资放射科医师在工作站监视器上观察病变并记录CT表现，意见有分歧时经讨论取得一致意见。观察指标包括：（1）结石部位：分为左侧、右侧，段及段以上支气管和段以下支气管；（2）结石形态和密度：CT值＞100HU诊断为结石；（3）结石多少：分为单发、多发（2个或2个以上）；（4）结石继发表现：合并支气管扩张、支气管黏液栓、肺炎和肺不张等；（5）图像后处理技术：应用MPR、CTVB显示结石与支气管的关系，以结石位于支气管腔内或与支气管壁呈锐角为诊断支气管结石的依据。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，对所得的数据行χ2检验，P＜0.01为有显著统计学意义，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 HRCT表现

（1）结石部位：21例支气管结石中，右侧15例，左侧为6例，其中上叶4例、中叶2例、下叶15例；位于段及段以上支气管10例，段以下支气管11例。（2）结石形态与密度：支气管腔内斑点状、结节状高密度影，CT值＞100 HU。（3）结石多少：单发结石16例，多发结石5例。（4）继发表现：支气管扩张18例，支气管黏液栓13例，肺炎11例，肺不张3例。（5）其他表现：肺门及纵隔淋巴结钙化7例，邻近肺野纤维索条影和钙化灶各4例，2例合并胸腔少量积液。（6）增强扫描：3例肺不张患者，增强扫描肺组织明显不均匀强化，内示囊状、柱状低密度的无强化区，肺门区未见肿块影。（7）CT图像后处理技术：21例患者CT扫描均获得清晰MPR图像，显示结石均位于支气管腔内高密度影。6例CTVB显示结石位于支气管腔内，呈圆形，边缘光滑。

2.2 两组影像学表现比较

2.2.1 段及段以上支气管结石 HRCT组与常规CT组在检出结石及继发性改变方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2.2 段以下支气管结石 HRCT组与常规CT组在段以下支气管结石和支气管扩张的检出比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组段及段以上支气管结石检出结果比较（例）

表2 两组段以下支气管结石检出结果比较（例）

3 讨论

3.1 支气管结石病因及发病机制

支气管结石的病因较复杂，临床研究表明[1]，支气管结石的最常见病因为慢性炎症或慢性肉芽肿性疾病导致纵隔或气管旁钙化淋巴结侵蚀支气管壁、穿入支气管腔而嵌顿在叶或段支气管内是造成支气管结石。其次是吸入异物、含钙粉尘并以此为核心而形成支气管结石。扩张支气管内分泌物中含有丰富的钙盐逐渐浓缩也可形成支气管结石。由于结石的刺激致支气管黏膜充血、水肿、炎细胞浸润、肉芽组织增生及支气管壁增厚，管腔狭窄或阻塞，引起阻塞性肺气肿、肺炎或肺不张，长期狭窄或（和）阻塞，导致远侧支气管扩张并黏液栓。本组病例中有异物吸入史和粉尘密切接触史者占76.2%（16/21），与文献报道矽肺是造成结石形成原因相一致[2]。支气管结石右侧明显多于左侧，与右侧淋巴结分布较多及支气管解剖相关，这与相关文献报道相符[3-4]。

3.2 支气管结石的HRCT表现

支气管腔内的高密度钙化灶，呈单发或多发斑点状、结节状，边缘光整。斑点状结石常呈游离状态，位于扩张支气管腔内似“靶征”或与支气管壁呈锐角，这类结石多位于小支气管内，本组有11例。结节状结石多位于肺叶或段支气管内，常与支气管壁粘连，多为钙化淋巴结或异物吸入所致，结石的体积一般较大，多位于下叶支气管，尤其是右下叶支气管内。本组1例右下叶后段支气管结石并弥漫细小支气管结石，实属罕见，可能为后段叶支气管长期阻塞后引起远端支气管扩张并黏液栓，炎性分泌物作为核心钙质沉积形成结石。结石阻塞支气管腔后，可发生肺炎或肺脓肿，相应肺叶有斑片状影或空洞，长时间阻塞远端的支气管扩张，分泌物排出受阻可产生黏液栓，表现为“V”型或“Y”型致密阴影[5]，本组18例伴支气管扩张，其中支气管黏液栓13例。严重狭窄时使支气管通气完全受阻而产生肺不张，本组3例增强扫描不张肺组织明显强化，内示囊状或柱状低密度无强化影，肺门区未见肿块影。本组3例结石位于细支气管近端，引起远侧支气管呈分支状、串珠样扩张，可能因肺泡孔、肺泡管侧支通气作用，未引起阻塞性肺气肿、肺炎及黏液栓，关于细支气管结石的描述未见报道，值得今后进一步研究。

3.3 HRCT对支气管结石的诊断价值

由于支气管结节形成是一个复杂、长期、慢性过程，症状的出现取决于结石位置、大小、数量等，关于支气管结石诊断主要依靠影像学检查[2]。CT检查是诊断支气管结石主要手段，不仅能够显示结石的直接征象，而且可显示由于结石引起的继发性改变，如阻塞性肺炎、支气管扩张、黏液栓等。支气管结石大多数较小，多层螺旋CT常规胸部容积扫描虽然能够显示大多数结石，但是由于部分容积效应的影响有时难以准确显示细小结石，以及确定结石与支气管的关系，不利于支气管结石的准确诊断[6]。HRCT具有极高的空间分辨力，能够清晰显示肺组织的细微解剖结构，几乎能达到与大体标本相似的形态学改变[7-8]，因此，能够很好显示支气管结石的位置、大小及与支气管壁的关系，尤其是对细小结石的显示，本组3例行常规胸部扫描仅发现肺部索条状、结节状影，酷似肺结核，行HRCT观察，明确显示细粒样结石位于扩张的支气管内，避免误诊、误治。

CT多平面重建（MPR）能够多方位显示结石的位置、形态、大小及其与支气管壁关系，并把结石所在支气管近段和远段支气管的情况显示在同一层面上[9]。CT仿真支气管镜（CTVB）得到从气管、支气管腔内观察的仿真立体图像，类似于纤维支气管内窥镜所见，可直接显示病变的表面形态和远近端情况[10]，其表现缺乏特异性，可为临床使用纤维支气管镜检查及取石提供准确可靠的影像学诊断依据。

综上所述，HRCT结合MPR、CTVB重建技术，对支气管结石进行准确定位、定性和定量诊断，是一种准确、无创性的诊断方法，为治疗提供有意义的影像学信息，具有十分重要的临床应用价值。