王作培 胡宝利 张锋 张海峰

1.河南大学淮河医院胸心外科，河南开封 475000;2.上海市浦东新区人民医院胸心外科，上海200100

原发性肺癌是目前世界上发病率与死亡率最高的恶性肿瘤，根据生物学特性分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌(NSCLC)占绝大多数。对于可切除的早中期非小细胞肺癌，肺叶切除+系统淋巴结清扫(采样)术是目前最主要的治疗手段。淋巴结转移与否是判断预后的重要指标。本研究旨在分析术前临床ⅠA期非小细胞肺癌患者术后病理证实出现纵隔淋巴结转移发生率，评估系统性淋巴结清扫在早期肺癌中的价值，同时确定发生纵隔淋巴结转移的危险因素，更有效地选择高危患者行进一步的纵隔淋巴结分期诊断检查。而在另一方面，本研究也将进一步分析肿瘤所在肺叶与纵隔淋巴结转移站点的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取某院胸心外科2010 年1 月至2018 年12 月术前分期(C)为ⅠA 期的NSCLC 患者进行回顾性分析。

纳入标准:①根据增强CT 或者PET/CT 判断为无纵隔淋巴结转移;②术前检查无远处转移;③手术方式为肺叶切除+系统淋巴结清扫(采样)术。④术后病理证实肺鳞癌、肺腺癌及腺鳞癌。

排除标准:①手术方式为楔形切除、肺段切除、全肺切除、袖式肺叶切除;②术后病理为大细胞癌、小细胞肺癌、肉瘤样癌;③合并其他部位恶性肿瘤。

1.2 手术方法

手术采用胸腔镜手术、传统开胸手术或胸腔镜辅助手术。所有患者术中均进行系统性淋巴结清扫(采样)术。右侧清扫2、4、7、9 组纵隔淋巴结。左侧清扫5、6、7、9 组纵隔淋巴结。术后病理分期采用第8 版国际肺癌分期。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 N2 淋巴结转移相关因素的单因素分析

共入组396 例。其中男201 例、女195 例。年龄23～79 岁，平均年龄(57.2±18.9)岁。350 例(88.4%) 患者增强CT 进行术前分期，46 例(11.6%)患者通过PET/CT 进行术前分期;253 例(63.9%)患者通过胸腔镜完成，98 例(24.7 %)患者胸腔镜辅助完成，45 例(11.4%)患者开放手术完成。术后病理鳞癌占12.1%;腺癌占77.5%，其他类型的癌占10.4%。发生N1 淋巴结转移的比率为9.3%，发生N2 淋巴结转移的比率为4.8%。

单因素分析显示，性别、肿瘤位置、吸烟与N2淋巴结转移没有相关性(P＞0.05)，分化程度与N2淋巴结转移有相关性(P＜0.05)。见表1。

表1 N2 淋巴结转移相关因素的单因素分析

2.2 GT 分期与N2 淋巴结转移的多因素分析

多因素分析显示，仅肿瘤大小与N2 淋巴结转移存在相关性(P＜0.05)。见表2。

表2 CT 分期与N2 淋巴结转移的多因素分析

3 讨论

原发性支气管肺癌是来源于气管支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要组织类型有鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌[1]，根据生物学行为、治疗和预后的差别分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。对于可切除的非小细胞肺癌，第8 版的NCCN 原发性肺癌指南给出如下意见:对于大多数NSCLC 患者解剖性肺叶切除是首选的。对于淋巴结清扫的要求是:①N1 和N2 淋巴结清扫并标明位置，这应该作为肺癌切除术的常规组成，至少3 个N2 淋巴结区取样或完全淋巴结清扫;②AJCC、UICC 和IASLC 建议手术切除时至少需要清扫6 个淋巴结，N1 区的3 个和N2 区的3 个(各取3 个代表性淋巴结)进行淋巴结分期诊断。对于可切除的非小细胞肺癌，CSCO 原发性肺癌诊疗指南建议行解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。所以，目前非小细胞肺癌的标准治疗方案仍旧是肺叶切除+系统淋巴结清扫(或采样)术，淋巴结转移情况是NSCLC 患者术后远期生存的重要影响因素[2-3]。

目前，外科手术仍是早期NSCLC 的最佳治疗方式[4]，尤其是随着医学的发展及胸部CT 的普及，越来越多的早期肺癌被发现[5]。对于早期肺癌淋巴结的清扫方式仍存在争议[6-7]，而肺癌常见转移途径是通过淋巴结转移，易造成患者术后复发，导致死亡[8]。

根据欧洲胸外科医师协会制定的肺癌手术标准指南，淋巴结清扫方式可分为扩大性淋巴结清扫、系统性淋巴结清扫、选择性淋巴结活检、系统性淋巴结采样以及肺叶特异性淋巴结清扫5 种清除方式[9]。扩大性淋巴结清扫目前已很少采用。

目前，系统性淋巴结清扫或采样作为非小细胞肺癌标准治疗方式中重要的一环，存在创伤较大的缺点。吴一龙等[10-11]认为，T1 期NSCLC 应行肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，达到根治性切除，以期获得更高的远期生存率。有些学者[12-13]认为，部分T1 期NSCLC 患者淋巴结转移的可能性小，行系统性淋巴结清扫增加手术创伤，造成患者围手术期并发症发生率上升，影响患者术后恢复。朱军等[14]报道，系统性淋巴结清扫，非但不能延长生存期反而降低术后5 a 生存率。近年来有大量学者提出了特异性淋巴结清扫以及选择性淋巴结清扫的方式。

肺叶特异性淋巴结清扫是根据不同肺叶的肿瘤，清除相应肺叶的肺内、肺门及纵隔区域内相对容易转移的淋巴结及周围组织，他们[15-16]认为，肺叶特异性淋巴结清扫既可以避免纵隔淋巴结取样时存在的隐匿性转移的纵隔淋巴结，又减少了非区域纵隔淋巴结的清扫，很大程度上减少了手术创伤及术后并发症。有学者[17]认为，肺叶特异性淋巴结清扫是早期非小细胞肺癌手术较为理想的淋巴结清除方式。在一些文献中，肺叶特异性淋巴结被定义为:2、3、4 组作为右肺上叶的肺叶特异性淋巴结;3、7、8 组是右肺下叶的特异性淋巴结;4、5、7 组是左肺上叶的特异性淋巴结;4、7、8 组为左肺下叶的特异性淋巴结。日本学者根据淋巴管的引流特点将上纵隔淋巴结称为上肺叶的肺叶特异性纵隔淋巴结，下纵隔及隆突下淋巴结为其肺叶非特异性纵隔淋巴结;上纵隔及隆突下淋巴结为右肺中叶的肺叶特异性纵隔淋巴结区域，下纵隔淋巴结为其肺叶非特异性纵隔淋巴结;下纵隔及隆突下淋巴结为下肺叶的肺叶特异性纵隔淋巴结，而上纵隔区域为其肺叶非特异性纵隔淋巴结。

有学者[18]认为，对肺癌应行选择性纵隔淋巴结清扫。先行术中淋巴结采样活检，再决定是否对纵隔淋巴结进行清扫对患者更有益。Shapiro 等[19]提出了一种更为简化的模式，右肺上叶肺癌容易向4 组淋巴结转移;右肺中叶肺癌容易向4 和7 组淋巴结转移;右肺下叶肺癌容易发生7 组转移;左肺上叶肺癌易向5组淋巴结转移;左肺下叶肺癌容易发生7 组和9 组淋巴结转移。2011 年美国外科肿瘤学组Z0030 前瞻性随机对照研究结果显示，在6.5 a 的中位随访中，选择性淋巴结清扫组和系统性淋巴结清扫组的中位生存期分别为8.1 a、8.5 a，无明显差异(P=0.25)，5 a 无病生存率分别为69%、68%，无明显差异(P=0.92)，两组的局部复发率(P=0.52)和远处转移率(P=0.76)也无明显差异[20]。丁宁宁等[21]认为，选择性纵隔淋巴结清除有可能取代既往的系统性纵隔淋巴结清除，成为部分T1期NSCLC 纵隔淋巴结清扫的可接受的清扫方式。

早期非小细胞肺癌是否应常规行纵隔淋巴结清扫一直存在争议[22]。在术前结合肿瘤标志物检测等方法亦很难检查清楚N2淋巴结的转移情况[23]。从我们的结果中可以看到，肿瘤大小与分化程度与N2 淋巴结的转移相关，对于分化程度较低、肿瘤较大的患者应该进行标准的淋巴结清扫或采样。但因为本研究发生纵隔淋巴结转移的例数少，并且研究设计存在一定缺陷，如PET-CT 筛检病例导致的影响等，有待进一步完善研究设计，增大样本量，以期能得到更客观的数据。