高雅丽 彭 松 杨巧丽

重庆市妇幼保健院放射科，重庆 401100

Pierre Robin序列征（Pierre Robin sequence，PRS）又称小下颌-舌后坠综合征，是一种病因复杂的先天性发育畸形，其发生率为1∶（8500～20 000）[1-2]。主要表现为小下颌、腭裂、舌后坠伴气道狭窄，可导致患儿出生后呼吸及喂养困难。该病可单独出现，亦可与其他综合征同时发生，最为常见是Stickler 综合征和Treacher-Collins 综合征。PRS 若发现或处理不及时将导致一系列严重并发症。虽然PRS 临床表现具有特征性，新生儿时期作出诊断并不困难，但其由呼吸道阻塞导致的死亡率较高。如能在胎儿时期通过影像及早作出诊断，对降低围生期死亡率具有重要意义。现报道PRS胎儿磁共振表现一例及相关文献复习。

1 病例资料

患者，女，26岁，自然受孕，无不良病史及家族病史，孕25 周在重庆市妇幼保健院行B超检查发现胎儿硬腭显示不清，正中矢状位显示下唇及下颌形成的正常“S”型曲线消失，下颌明显后缩，下唇后移，考虑小下颌可能（图1）。为进一步明确诊断，于孕25+2周行胎儿MRI检查。根据胎儿MRI检查要求，对胎儿脑部行横断位、矢状位、冠状位的T1WI、T2WI 和DWI检查。磁共振正中矢状位显示胎儿腭裂，下颌小且后缩，舌后坠伴气道堵塞（图2）。患儿于孕30周左右，在广东省某医院出生后，随即出现呼吸困难，后经抢救无效后死亡。

图1 下唇后移，下颌后缩（B超正中矢状位）

图2 T2WI 正中矢状位

2 讨论

2.1 PRS的发病机制及病因

PRS 又称小下颌-舌后坠综合征，主要表现为小下颌、腭裂、舌后坠伴气道狭窄，是由法国牙科医生Pierre Robin 于1923年首先描述本病而命名的[1]。在其第1篇论文中只描述了小下颌畸形、舌后坠及呼吸困难，10年后，Pierre Robin 将腭裂列入其中，在随后的30年里，先后发表了20多篇关于PRS的文章。PRS 一般认为系胚胎6～12 周时发育异常所致，是由下颌发育障碍导致舌位置异常，继而影响腭的闭合，最后导致腭裂的形成[3]。PRS 可与其他综合征同时发生，其中与Stickler 综合征和Treacher-Collins 综合征并发最为常见，但在高达65%的病例中亦可单独出现[4-5]。因此PRS 可分为综合征型及非综合征型。目前引起下颌发育不良的病因尚未完全阐明，可能与多种因素有关，其中包括遗传因素以及环境因素。遗传方面有报道显示SOX9 基因、KCNJ2 基因及LAR 家族磷酸酶基因Ptprs 和Ptprf 可能与非综合型PRS 相关[6]。环境方面可能与药物、感染（尤其是巨细胞包涵体病毒感染）、放射线及吸烟喝酒等因素有关，本病引起的呼吸道阻塞导致的死亡率较高。当气道堵塞得不到有效处理时，除了由缺氧引起的脑损伤外，还可能导致肺水肿、右心衰竭，生长受限，甚至死亡[7]。

2.2 PRS的临床诊断及治疗

Pierre Robin序列征具有小下颌畸形，腭裂，舌后坠及喂养困难，呼吸困难等典型临床特征，在诊断上并不困难。临床主要以缓解呼吸道梗阻以及改善喂养困难为目的。PRS的呼吸评估应在出生后立即开始，可在患儿睡眠、清醒和喂食时利用多导睡眠监测对气道阻塞程度进行全面评估。随着时间的推移，患儿生长对呼吸、进食量以及能量消耗的增加，出现呼吸系统损害的症状将会越来越严重。因此对呼吸系统问题的认识和治疗是必不可少的。随着非手术和手术治疗方法的改进，PRS的发病率及死亡率明显下降。在治疗方案选择上，目前临床主要以Cole 等[8]的临床分级诊断标准采取不同的治疗措施，Ⅰ级表现为仰卧位时无明显呼吸困难，间隙性舌后坠，此类患者仅需要侧卧位喂养；Ⅱ级表现为仰卧位时有间隙性轻度气道堵塞，侧卧位时无气道堵塞，持续性舌后坠，此类患儿需插胃管并侧卧位喂养；Ⅲ级则表现为典型Robin 三联征，仰卧位时有中到重度气道堵塞，侧卧位时仍存在气道堵塞，持续性舌后坠，无法经口腔喂养，此类患儿需建立鼻咽人工气道、插胃管并仰卧位喂养。对于病情较轻的患儿，多采用前倾体位，让舌头向前倾斜来解除由于舌后坠引起的呼吸困难，随时注意鼻咽的通气情况，直到患儿神经系统发育成熟到足以使舌头处于更有利的位置。对于受影响更严重或者睡眠监测结果不好的患者，多考虑手术治疗。手术治疗包括舌唇粘连术、下颌骨牵引成骨术以及气管造口术[9-10]。舌唇粘连术就是在舌尖的下表面与下唇内侧缝合，使其保持在一个更向前的位置。下颌骨牵张成骨术则是将一个内置式或外置式装置应用于下颌骨，并在后方进行切口，通过激活这个装置，使下巴逐渐向前移动，同时舌头也随着向前移动。在这个过程中气道通畅程度也得到改善。如果这两种手术都不成功的话，可能需要进行气管造口来保持气道的通畅。虽然舌唇粘连术和下颌骨牵张成骨术都取得了良好的效果，但下颌骨牵引成骨技术得到了更广泛的认可[11-13]。

2.3 PRS的影像表现

对PRS患儿而言，舌后坠引起呼吸系统问题是最主要的原因，在对舌后坠患儿进行口腔内检查时，通常使用内镜图像来进一步定位和分类口咽阻塞，并对气道损害的严重程度进行分级。然而，这种技术很难在哭闹、醒着的患儿身上进行，而且小型内镜的图像分辨率较低。另外呼吸系统问题主要发生在PRS患儿放松或睡觉时，尤其是仰卧位时。在进行内镜检查时，醒着的孩子经常感到不安，导致肌肉紧张，内镜检查可能无法模拟阻塞发生的关键时刻。磁共振电影成像和多排探测器CT的应用，可以更好地描绘和量化气道不同部位的阻塞程度[14]，因此影像检查显得尤为重要。有研究人员利用CT 重建技术通过横断位及矢状位测量下颌后缩距离、观察腭裂大小及范围和舌根后坠及气道梗阻情况进行影像学分型，为临床制定手术方案提供一定的数据参考依据[15]。该病能在产前诊断中利用影像技术及影像表现及早诊断，将明显改善其生后生存质量。目前产前诊断虽然还是以超声为主，但由于受牙槽突骨性结构的干扰，以及腭位置较深的影响，超声在诊断腭裂上存在一定的困难。随着胎儿MRI的发展，利用MRI较高软组织分辨率以及任意平面扫描等优点。通过MRI T2WI 冠状位观察到由鼻中隔与硬腭形成的倒“T”形信号结构的存在，以及T2WI 矢状位可见硬腭将口腔与鼻腔隔开。当出现腭裂时，冠状位倒“T”结构中的横行信号影就会显示不连续，由此可判断腭裂位置以及测量其缺损的宽度。矢状位亦可见口腔与鼻腔通过硬腭缺损处相通[16-17]。本报道中的胎儿由于腭裂缺损较大，舌已由口腔伸向鼻腔，冠状位倒“T”结构显示不清，但从矢状位能清晰显示硬腭的缺损范围较大，受体位改变及吞咽活动的影响，胎儿舌后坠明显且伴有气道堵塞的情况出现，由于胎儿尚未建立有效的呼吸循环，胎儿时期无法对其进行呼吸评估，但MRI 在观察舌后坠对气道的堵塞情况上具有一定的参考价值。

综上所述，早期发现PRS，对改善患儿预后及提高生存质量具有重要意义。当产前超声发现小下颌，但是存在硬腭显示不清的情况下，可通过进一步MRI检查，为患儿出生后进行抢救提供可靠的客观依据。