陈丽莲 熊小云 文春英 杨传忠

南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科，广东深圳 518028

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管并使其末端到达中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）的置管技术[1]。PICC 具有创伤小、保留时间长、可输注高渗性液体和刺激性药物等优点，已成为危重症新生儿，特别是极/超低出生体重儿等需要长期静脉营养患儿的首选静脉通路，因此在新生儿重症监护室（NICU）被广泛应用。但是该技术在带来益处的同时，也存在相关并发症，如感染、血栓、堵管、静脉炎等[2]。胸腔积液是PICC相关并发症之一，严重者可危及生命，新生儿经上肢静脉置入PICC并发胸腔积液时有报道[3-5]，但经下肢静脉置管并发胸腔积液的案例较罕见。2018年1月～2019年12月南方医科大学附属深圳妇幼保健院NICU 共有631例新生儿经下肢静脉置入PICC，其中1例发生胸腔积液，现报道如下。

1 病例资料

患儿，女，孕1产1，胎龄32＋6周，因“前置胎盘”于2019年10月30日在本院剖宫产娩出，出生体重1640 g。出生时羊水清，量中，脐带胎盘未见异常，Apgar 评分1、5 min 均为10分，出生23 min 由手术室转入NICU，入院诊断为早产儿、低出生体重儿。患儿入院时神志清醒，面色红润，前囟平软，呼吸急促费力，有呻吟。入院后予保暖、无创呼吸机辅助通气、抗感染以及静脉营养等治疗。出生第2 天开始肠道喂养，可以耐受。出生第3天经右侧下肢大隐静脉置入中心静脉导管，导管采用昊郎科技（佛山）有限公司生产的1.9 Fr 单腔中心静脉导管，置管后前后正位X线片显示，导管末端位于T10水平（图1），因导管蛇形弯曲，路径异常，担心进入腹壁静脉，加拍侧位片显示导管沿脊柱前侧通往胸腔，末端位于T10（图2）。确定导管末端位置后，开始从PICC 输注静脉营养液（TPN），糖浓度为11%～15%，渗透压在1200 mOsm/L 左右。出生第6 天患儿呼吸平稳，经皮血氧饱和度稳定，停止给氧。出生第9天患儿出现血氧饱和度不稳定，肤色见花斑纹，呼吸急促，心率快，予禁食，加温加湿鼻导管高流量给氧，加用美平抗感染，血气结果提示呼吸性酸中毒，气管插管给予有创呼吸支持，前后正位胸腹片显示双肺肋膈角欠清晰，PICC 管端位于T12水平（图3），床旁彩超提示双侧胸腔积液、少许腹腔积液。怀疑胸腔积液与PICC 有关，拔除PICC，暂时从外周静脉输液，当天再次从上肢贵要静脉置入PICC 输注液体。出生第10 天继续胃肠道喂养，第11 天B超检查胸腔积液基本吸收，出生第18 天呼吸平稳，停止吸氧，出生第29天，无相关并发症出院。

图1 置管当天前后正位X线片

图2 置管当天侧位X线片

图3 出生第9天前后正位X线片

2 讨论

PICC因其创伤小、保留时间长、可输注高渗性液体和刺激性药物等优点在新生儿重症监护室得到广泛应用，但是PICC相关的并发症也不容忽视。有研究报道，PICC相关并发症在新生儿中的发生率为2.9%～49.5%，常为导管异位、堵管、液体外渗、静脉炎、感染等[6-8]。胸腔积液是PICC 少见而严重的并发症之一，在新生儿中的发生率各文献报道不一：日本一项多中心研究报道PICC相关胸腔积液发生率为0.1%[9]，加拿大两项回顾性调查研究结果显示，其发生率分别是0.76%[10]和0.29%[11]，国内文献报道其发生率为0.7%～1.7%[12-14]。南方医科大学附属深圳妇幼保健院两年期间有631例新生儿经下肢置入PICC，1例发生胸腔积液，发生率为0.16%，低于国内报道的水平，可能是以上国内报道的案例均为经上肢或头部置入的PICC。

PICC并发胸腔积液的原因尚不完全明确，可能是以下多种因素导致的结果：①PICC相关性血栓形成，影响血液和淋巴液的回流，导致胸腔积液[4]；②肢体活动带动导管在血管内来回移动，增加导管与血管壁的机械性摩擦，肌肉对血管壁挤压，很可能损伤血管内膜，并增加液体外渗的机会[12]；③输注的液体渗透压高、刺激性强，腐蚀血管内膜，导致液体渗出[5]；④导管直接穿破血管，将液体输入胸膜腔[15]；⑤导管末端不在腔静脉，异位到其它血管内[5,12-14]，这些血管相对于腔静脉来说，管腔更小，管壁更薄，血流速度更慢，更容易受损引起渗出。

国内外报道的新生儿PICC相关性胸腔积液的案例绝大部分都是从上肢或头部静脉置入的导管[3-5，11-14]，Blackwood 等[5]也因此推测经下肢置管也许可以避免胸腔积液的发生。经上肢置管更容易发生胸腔积液的原因可能是：新生儿上腔静脉相对于下腔静脉来说较短，仅为1.8±0.3(1.4～2.3)cm[16]，随着新生儿身长的增长及肢体的活动，导管容易退出上腔静脉，异位到头臂静脉、颈静脉和锁骨下静脉。此外，这些血管距离胸腔及静脉角较近，血管内膜受损后，液体容易渗入到胸膜腔。

经下肢置入PICC并发胸腔积液较为罕见，目前共检索到2篇个案报道：Nabeyama 等[17]报道了1例经右下肢隐静脉置管的早产儿并发双侧胸腔积液的案例：患儿在出生15 d 出现胸腔积液，X线片显示导管末端从L3水平开始往脊柱左侧偏离，分析原因可能是随着患儿肢体活动，原本位于下腔静脉内的导管异位到椎体前的血管，导致液体渗出到膈脚后间隙引起胸腔积液。Kua 等[18]报道的是1例经右下肢隐静脉置管的早产儿并发右侧胸腔积液：患儿在出生第6 天发生胸腔积液，X线片显示导管在L3～L4水平往脊柱左侧偏离，静脉造影发现导管异位至奇静脉的分支，分析原因可能是奇静脉系统血流较慢，静脉营养液经奇静脉逆流入肋间后静脉，引起胸腔积液。本例早产儿同样是经右下肢大隐静脉置入PICC，虽然未经胸腔穿刺证实为静脉营养液外渗，但拔除导管2 d后，胸腔积液消失，因此考虑与PICC 有关。此外，本例患儿的导管在脊柱中线蛇形弯曲，导管末端未能达到操作者体表测量的膈上1 cm的位置，导管在L2水平从脊柱右侧往脊柱左侧偏离，导管的路径与Kua 等[18]报道的非常相似，考虑可能也是异位到奇静脉系统引起胸腔积液。下腔静脉是人体最粗大的静脉干，由左、右髂总静脉在L5右前方汇合而成，沿脊柱的右前方上行，穿膈的腔静脉孔进入胸腔。从解剖上看，下腔静脉粗直，比上腔静脉长，因此异位率要低于上腔静脉[8,19]。但是从隐静脉到下腔静脉的路径中，也会经过一些血管分支，如髂内静脉、腰升静脉、奇静脉、肾静脉、椎外静脉丛等，因此，经下肢置管也可能因为异位引起液体渗出。从3例患儿的X线片结果可看出，导管上行的过程中均偏离了下腔静脉的正常路径，提示出现这种异常情况时，需排除异位的可能，减少相关并发症的发生。

3 小结

经下肢置入PICC并发胸腔积液的案例较为罕见，医护人员需提高认识，导管置入后应准确评估导管的位置，及时发现异位的情况。虽然经下肢静脉置管异位的血管远离胸腔，但也有可能引起胸腔积液。因此，患儿出现不明原因进行性呼吸困难加重时，同样应警惕是否发生胸腔积液，应尽早进行胸片或超声检查明确诊断。如果发生PICC相关性胸腔积液，可根据患儿情况进行胸腔穿刺引流或保守治疗，并及时调整PICC 导管末端位置或拔除导管。