孙伟，何燕超，张山，李梁，陶应敏，王燕慧，谢娟

1.复旦大学附属上海市第五人民医院老年科，上海200240；2.复旦大学社区健康研究中心（筹），上海200240；3.复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸危重症医学科（PCCM），上海200240

脓毒症是由微生物感染引起的宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，其病理生理机制是全身炎症反应综合征(SIRS)[1]。脓毒症病死率很高，是重症监护室最常见的非心源性死因[2]。2016年脓毒症3.0 定义与诊断标准被提出，它强调对于生命器官功能的指标评估[3]，但在老年患者中可能导致脓毒症诊断滞后，需要一些相对敏感的生物标记物作为参考。血清降钙素原（PCT）已被应用于临床评估感染性疾病的诊断，它比其他常用炎症指标如白介素6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）等特异性高，PCT 在脓毒症诊断的预后评估中已被证明具有一定的参考价值[4-8]。然而，PCT 与老年脓毒症的相关性，与IL-6、CRP 等炎症指标诊断价值的比较，以及如何合理运用PCT 与危重症患者严重程度评分评估老年脓毒症预后，还值得探讨。因此，本研究拟评估PCT 与老年脓毒症的相关性，比较其与IL-6、CRP 的敏感性和特异性差异，并进一步探讨PCT 结合急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE-II）、简化急性生理评分(SAPS-Ⅱ) 评估脓毒症预后的价值。

1 资料和方法

1.1 入选标准 回顾2018年1月—2020年10月期间入住复旦大学附属上海市第五人民医院老年医学科和呼吸危重症医学科患者的临床资料，对年龄≥65 岁并诊断为感染性疾病的病例进行筛选，将符合2016 脓毒症3.0 最新定义[1]的病例纳入脓毒症组，将不符合诊断标准但明确为感染性疾病的患者纳入非脓毒症组。本研究经过医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.2 排除标准 （1）晚期肿瘤患者；（2）近3 个月内有重大创伤、手术；（3）急性心肌梗死，合并严重慢性病（肝硬化失代偿、慢性肾脏病终末期、慢性心力衰竭失代偿、慢性呼吸衰竭需长期呼吸机辅助通气者）；（4）中途放弃治疗者；临床资料不完整者；（5）入院24 h 内死亡者。满足以上任意一条即排除。

1.3 观察指标及检测方法 收集患者性别、年龄、原发感染部位等一般资料；入院24 h 内测定PCT、IL-6、CRP，脓毒症患者加测乳酸；对脓毒症患者以24 h 内临床指标最差值进行APACHE II 和SAPSⅡ评分；患者入院后需按指南要求接受脓毒症规范治疗，并记录患者住院30 d 预后。

1.4 研究方法（1）将纳入病例分为脓毒症组和非脓毒症组，比较2 组间PCT、IL-6、CRP 的差异，并应用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）分析它们在脓毒症诊断中的价值；（2）将纳入脓毒症患者分为休克组和非休克组，脓毒症休克患者需符合脓毒症3.0 最新定义，比较两组间PCT、IL-6、CRP 及APACHE II 评分、SAPS-Ⅱ评分的差异，并应用ROC 曲线分析它们评估脓毒症休克的价值；（3）将纳入脓毒症组患者按30 d 预后分为存活组和死亡组，比较2 组间PCT、IL-6、CRP 及APACHE II 评分、SAPSⅡ评分的差异，并应用ROC 曲线分析它们评估脓毒症预后的价值。1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，偏态分布数据以中位数和四分位间距表示，2 组比较采用独立样本检验和非参数检验；计数资料以例和百分率表示，组间比较采用卡方检验；诊断的评价和比较采用ROC曲线。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入脓毒症组患者117 例，其中男性61 例，女性56 例，年龄65～101 岁，平均（81.7±7.2）岁。根据脓毒症3.0 定义，将其分为脓毒症非休克组和脓毒症休克组，其中脓毒症非休克组77例，男性38 例，女性39 例，年龄65～101 岁，平均（81.1±6.7）岁，死亡26 例（33.8%），脓毒症休克组40 例，男性23 例，女性17 例，年龄66～100 岁，平均（80.8±6.3）岁，死亡30 例（75%），脓毒症休克组死亡率高于脓毒症非休克组，差异有统计学意义（<0.001）。非脓毒症组有58 例，其中男性26 例，女性32 例，年龄65～96 岁，平均（78.8±9.8）岁，非脓毒症组无休克和死亡病例。

2.2 PCT、IL-6、CRP 在脓毒症组与非脓毒症组的差异及它们对感染后发生脓毒症的评估价值 毒症组PCT、IL-6、CRP 均大于非脓毒症组，差异均有统计学意义（均<0.001）。PCT、IL-6、CRP 等评价感染后脓毒症风险均有价值（AUC>0.5），其中PCT 与C RP 的AUC 值较大，均为0.839。见表1、表3和图1。2.3 PCT、IL-6、CRP、乳酸、APACHE-II 评分、SAPSII 评分对脓毒症组患者发生脓毒症休克风险的评估价值 脓毒症休克组的乳酸、APACHE-II 评分、SAPSII 评分均大于脓毒症非休克组，差异有统计学意义（均<0.001），脓毒症休克组PCT、IL-6、CRP 中位数值大于脓毒症非休克组，但差异无统计学意义（均>0.05）。见表2。

图1 PCT、IL-6、CRP 预测感染患者发生脓毒症的ROC 曲线

表1 脓毒症与非脓毒症患者的一般资料与临床指标比较

表2 脓毒症非休克与脓毒症休克患者一般资料及临床指标比较

表3 PCT、IL-6、CRP 对感染患者脓毒症诊断的评估价值

PCT、IL-6、CRP、乳酸、APACHE-II 评分、SAPSII 评分等评价脓毒症组患者发生休克风险均有价值（AUC>0.5），其中SAPSII 评分的AUC 值最高，为0.919，PCT 的AUC 值为0.737。见表4和图2。

图2 PCT、IL-6、CRP 与APACHEⅡ、SAPSⅡ预测脓毒症休克

表4 PCT、IL-6、CRP、乳酸、APACHEⅡ、SAPSⅡ对脓毒症休克的评估价值

2.4 PCT、IL-6、CRP、乳酸、APACHEII 评分、SAPSII评分对脓毒症组患者发生死亡风险的评估价值 将脓毒症组患者分为存活和死亡2 组，其中存活组61 例，男性31 例，女性30 例，年龄65～101 岁，平均（79.7±6.8）岁；死亡组56 例，男性30 例，女性26例，年龄66～96 岁，平均（82.4±5.9）岁。死亡组年龄高于存活组，差异有统计学意义（<0.05）。死亡组的PCT、APACHEII 评分、SAPSII 评分均大于存活组，差异有统计学意义（<0.05），死亡组IL-6、CRP、乳酸中位数值大于存活组，但差异无统计学意义（均>0.05）。见表5。

表5 脓毒症存活与脓毒症死亡患者一般资料及临床指标比较

PCT、IL-6、CRP、乳酸、APACHE-II 评分、SAPSII 评分等评价脓毒症患者死亡风险均有价值（AUC>0.5），其中SAPS-II 评分的AUC 值最高，为0.94，PCT 的AUC 值为0.602，PCT 联合SAPS-Ⅱ评分的AUC 则进一步升高，达0.958。见表6和图3。

图3 PCT、IL-6、CRP 与APACHEⅡ、SAPSⅡ预测脓毒症死亡的ROC 曲线

表6 PCT、IL-6、CRP 与APACHEⅡ、SAPSⅡ对脓毒症死亡的评估价值

3 讨论

PCT 是感染性疾病研究最为广泛的标记物，当机体感染后会出现千倍的升高，PCT 对多数真菌和细菌感染敏感性高，对病毒感染不敏感，并且老年患者PCT 基础水平表达偏高。CRP 对于炎症反应敏感性高、特异性低，同时CRP 还受多重外界因素的干扰。IL-6 作为炎症标记物被证明可反应脓毒症的严重程度，当机体感染病原体后，IL-6 与SIRS 严重程度成正相关，但其在自身免疫系统疾病、肿瘤中亦可显著升高[8,14-15]。因此，PCT 可能是老年感染性疾病患者发生脓毒症的重要评价因子。本研究结果显示，在老年感染患者中，PCT、CRP、IL-6 等均可作为老年脓毒症的预测因子，PCT 和CRP 的AUC 值较IL-6 高，但CRP 受多重非感染因素影响。本研究PCT 预测脓毒症的敏感度为82.4%，特异度为78.0%，说明PCT 对老年脓毒症诊断具有较高的敏感性和特异性。

进一步的脓毒症预后分析结果显示，脓毒症休克组PCT、CRP、IL-6 中位数值均高于非休克组，但无统计学差异。ROC 曲线结果显示PCT 对于脓毒症休克预测价值优于CRP、IL-6，并且AUC 值接近阳性参照指标乳酸的水平。脓毒症死亡组PCT、CRP、IL-6中位数值均高于存活组，仅PCT 有统计学差异。ROC曲线结果显示IL-6 的AUC 值最高，PCT 次之，CRP最低，但IL-6 的特异性低于50%。综合来看，PCT 对于脓毒症死亡的预测价值依然好于CRP、IL-6。

相关研究结果显示，PCT 较白细胞计数、CRP、血沉预测脓毒症敏感性更高[16]，PCT 较CRP 能更好地预测脓毒症患者的预后[17-18]。然而，PCT 并非只在感染中升高，Suprin E 等[19]研究发现脓毒症SIRS 与非脓毒症SIRS 的PCT、CRP 值无统计学差异。本研究未发现类似结果，只是发现PCT 在脓毒症组和脓毒症休克组未发现统计学差异，PCT 在老年感染性疾病患者脓毒症诊断AUC 为0.837，而PCT 在脓毒症休克和死亡预测AUC 仅分别为0.737 和0.602。因此，PCT对于老年脓毒症诊断效果较好而对于预后的预测较差，单独使用PCT 仍有其局限性。

APACHE-II 评分是我国ICU 最常用的危重患者预后评价指标，SAPS-II 评分只有17 个变量，相对APACHE-II 更简单，易操作[20]。肖军等[21]比较2 种评分系统，发现它们对于危重患者的预测能力和分层预测精度均较好，但SAPS-II 评分更好一些。Amina Godinjak 等[22]研究结果亦发现2 种评分在脓毒症休克和死亡风险评价中均有很好的预测能力，但两者之间无优劣之分。本研究结果发现APACHEII 和SAPSII 评分对于老年脓毒症休克和死亡的风险预测能力均较好（AUC>0.8），SAPS-II 评分的AUC 值更高，并且PCT 联合SAPS-II 评分能进一步提高其预后预测能力。因此，SAPSI-II 评分在老年脓毒症患者预后中的预测效果更好。

本研究结果亦有一定的局限性，脓毒症死亡组的年龄与存活组有统计学差异，这与老年患者年龄标准误较小有关。另外，PCT 在脓毒症非休克组和脓毒症休克组未发现统计学差异，本研究亦未针对不同感染部位进行亚组分析，这需要进一步开展多中心、大样本的研究或荟萃分析。

综上所述，脓毒症3.0 对于老年患者诊断具有一定的滞后性，PCT 是老年感染患者脓毒症诊断的重要参考指标，SAPS-II 评分对老年脓毒症预后的预测能力要优于APACHE-II，PCT 结合SAPS-II 评分更有利于对老年脓毒症的预后评估。