张金玲 梁鑫浩 曹灵霞 于晓东

抑郁症患者以持续而显著的心境低落为主要临床表现，并呈现单次发作和多次反复发作的特征[1]，随着时代的快速变化及人类疾病谱的改变，抑郁症的发病率越来越高，根据世界卫生组织的估算，截止到目前，全世界拥有的抑郁症患者数量高达3亿4千万，而中国的抑郁症患者数量超过了9 500万，且大约有13%～20%的人在其一生中会有抑郁的经历，而在这些抑郁症患者中，死亡率高达28.5%～63.7%[2]，现在抑郁症在发展中国家已经成为严重的疾病负担，会对个人、家庭、社会造成极大的伤害[3，4]。目前，对于抑郁症的治疗，药物治疗仍是治疗症状和预防复发的主要治疗方法[5]，但部分患者药物治疗反应性差，药物治疗联合心理治疗效果明显。沙盘游戏治疗是心理治疗技术中的一种治疗方法，目前广泛应用于注意缺陷多动障碍、创伤后压力心理障碍症、焦虑症、孤独症、儿童情绪障碍等疾病[6]，多项研究发现沙盘治疗可以改善认知功能[7]，而多数抑郁症患者伴有认知功能的损伤。因此，本研究针对山东省精神卫生中心就诊、住院的抑郁症患者实施沙盘游戏治疗随访研究，期望有效改善抑郁症患者的抑郁症状、焦虑症状，进而改善患者的认知功能，为抑郁症的临床心理干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年12月～2018年11月在山东省精神卫生中心门诊或住院治疗的抑郁障碍患者。纳入标准：(1)住院或门诊治疗的抑郁患者，符合国际疾病分类第10版(ICD-10)抑郁症诊断标准；(2)年龄18～65周岁，住院或门诊患者，性别不限；(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥18分；(4)自愿参加，签署知情同意书。排除标准：(1)躁狂发作史；(2)严重自杀倾向(HAMD第3项≥3分)；(3)继发于其他精神疾病或躯体疾病的抑郁症；(4)癫痫或儿时有高热惊厥者；(5)1年内使用过精神活性物质；(6)过去3个月无抽搐电休克治疗者；(7)难治性抑郁症患者；(8)精神发育迟滞患者。退出标准：(1)受试者或其监护人中途退出者；(2)治疗期间出现严重的不良事件者；(3)失访者；(4)研究期间停药者。最终纳入符合标准的抑郁障碍患者80例，根据随机数字表法进行随机分组，研究组和对照组各40例，其中根据退出标准退出8例，最终研究组37例，对照组35例，该研究已通过伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受常规的药物治疗，药物同时选用盐酸舍曲林片，起始25 mg/d，逐渐加量至治疗量,最大可增至200 mg/d，两组用药平均剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均不联合中药及其他心理治疗，仅对研究组在进行常规治疗的基础上接受沙盘游戏疗法，治疗后由两名中级职称以上的精神科护士分别协助完成两组患者包括院外随访在内的基线时及治疗后第4、8、16周末的数据测量。

1.2.2 沙盘游戏疗法 个体标准沙箱2个，规格均为57 cm×72 cm×7 cm。沙箱的内侧底面与边框均是海蓝色，沙箱外框则为土黄色；沙子选用海滩沙，细腻度为中等，以便塑造形状，洁净度符合标准；操作者决定是否使用水，以及怎样使用水，以判断决定使用干沙箱或者是湿沙箱，沙具的种类共计10个，包含1 500余个玩具。沙盘游戏治疗的步骤：(1)引导患者放松身心，减少心理防御；(2)用温和的语气向患者介绍沙盘游戏中的沙箱、各类型的模具及其摆放位置，向患者介绍沙盘的设置。研究组患者表现出对沙盘的兴趣后，治疗师用简单而灵活的指导语告诉患者沙盘游戏操作办法，引导患者可以随意摆放，或者在沙盘上摆放任何想摆放的玩具模型。尽力使患者感受到在一个安全、自由的环境下并且能完全按照自己的意愿利用模具做任何形式的创造；(3)在患者进行沙盘游戏的过程中以守护者和陪伴者的角色努力让其自主地与沙箱、沙、各类模具进行交流；(4)患者创作结束后，对该创作结果进行确认，引导患者适当地完善沙盘图画；(5)待患者完善创造结束后，陪同患者对自己的沙盘世界进行探索，令患者对自己的沙盘世界进行深入的思考和体会，倾听患者自述，适当地给患者情感上的认可、鼓励和支持，并在必要时对患者所述提出建议、隐喻或提问性的开导和诠释,让患者感到内心上的放松，情感上的宣泄；(6)沙盘游戏结束后，询问患者是否将完成的沙盘拆卸，如果患者同意，则由患者自己将沙盘拆卸，如果患者拒绝，则患者走后再由治疗师拆卸。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 一般人口学资料 由本研究组自行编制，主要包括患者的性别、年龄、居住地、婚姻状况、是否寄养、病程、住院次数等。

1.2.3.2 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS) 由Zung WK编制[8,9]，该量表包含20个条目，每个条目按1～4分四级评分，其中有10个为正向评分，其余为反向评分，抑郁严重度=各条目累计分/80。抑郁严重度在0.50以下者为无抑郁；0.50～0.59为轻微至轻度抑郁；0.60～0.69为中至重度抑郁；0.70以上为重度抑郁，该量表的特点是使用简便且已被广泛使用，并能直观地反映抑郁患者的主观感受以及其在治疗中的变化。

1.2.3.3 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 由Zung WK编制[8,9]，该量表包含20个条目，每个条目采用1～4分四级评分，主要评估每个项目中症状出现的频率。各条目得分相加得出总分，总分越高，表示焦虑的症状越严重。焦虑总分<50分者为正常；轻度焦虑为50～60分；中度焦虑为61～70分；重度焦虑大于70分。

1.2.3.4 幸福感指数量表(Well-being Index Scale，WBIS) 该量表包括总体情感指数和生活满意度，是由Cambell等编制[10]，总体情感指数包括8个项目，每个项目分为1～7级，生活满意度是用来判定对总体生活的满意或者不满意，由1～7分界定从十分不满意到十分满意。幸福感指数的总分包括总体情感指数的平均分与生活满意度得分之和，权重1.1，总分范围为2.1～14.1，指从最不幸福到最幸福。

2 结果

2.1 两组一般人口学资料比较 本研究共纳入72例患者，其中男25例，女47例；年龄(22.85±7.00)岁；身高(167.76±7.62) cm；体质量(60.66±13.27) kg；病程(2.93±4.17)年；居住地以城市居多，占68.1%；职业中以学生居多，占63.9%；学历以高中或中专为主，占41.7%，其次为大学及以上学历，占36.1%；有自杀史的占36.1%，目前状态为未学习和工作的占63.9%；48.6%的患者认为与家人关系一般，18.1%的患者认为与家人关系差。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般人口学资料比较

2.2 两组基线及治疗后第4、8、16周末SDS评分比较 两组治疗后第4、8、16周末SDS评分均较基线时降低(P<0.05)，治疗后第4、8、16周末研究组SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组基线及治疗后第4、8、16周末SDS评分比较

2.3 两组基线及治疗后第4、8、16周末SAS评分比较 研究组治疗后第4、8、16周末SAS评分均较基线时降低(P<0.05)，对照组在治疗后第4周末SAS评分较基线水平降低(P<0.05)；治疗后第8、16周末研究组SAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组基线及治疗后第4、8、16周末SAS评分比较

2.4 两组基线及治疗后第4、8、16周末WBIS评分比较 研究组治疗后第8、16周末WBIS评分均较基线时升高(P<0.05)，治疗后第4、8、16周末研究组WBIS评分均高于对照组(P<0.05)。见表4、图1。

表4 两组基线及治疗后第4、8、16周末WBIS评分比较

图1 两组WBIS评分

3 讨论

本研究将沙盘治疗作为抑郁症患者的补充治疗，在改善患者抑郁情绪的同时，SAS和SDS总分均较对照组改善明显，不仅仅表现在同一组患者不同时间点，而且体现在不同组别，即研究组的SAS和SDS总分均低于对照组，两组SDS在治疗后第4周末已经有明显差异，两组SAS在治疗后第8周末有明显差异，说明沙盘游戏治疗合并舍曲林治疗，能够提高患者治疗的依从性，改善患者的抑郁焦虑情绪。而治疗后第4、8、16周末研究组WBIS评分均高于对照组，此项研究证实了沙盘游戏治疗的有效性，尽管对于沙盘治疗的动力学评价,有学者认为具有主观性，但是沙盘游戏治疗对于患者的治疗是一个长期的过程，伴随着沙盘造型的是情绪，这些情绪渐渐以视觉意象的形式呈现出来，并被赋予象征性的内容。

患者的基本资料结果显示，门诊或住院的抑郁症患者平均年龄较为年轻，且在居住地和职业调查中发现，生活在城市的学生患病率较高，与2005年山东省18周岁及以上人群的调查研究结果(患病率达1.5%[11])相一致，这可能因为患者的家庭教育有关，另外学校学习压力及升学的压力等，使其未得到及时正确的心理疏导而导致以上结果。且在本次研究中门诊或住院的女性抑郁症患者较多，这与已有的研究结论相一致[12，13]，这可能与女性患者的生理周期有关，性激素水平波动是抑郁症发病的重要因素，其次可能与女性本身的特点有关，比如情感活动丰富、思维活动细腻敏感。该项研究纳入更多的年轻人，可能因为年龄低的患者，对沙盘治疗比较感兴趣，对治疗的动机较强，因此可能比年龄大的患者效果更好。

已有研究表明，抑郁症的患病率呈逐年上升趋势，且治疗抑郁症的药物也在不断的更新，但对于抑郁症的根本性治疗未得到有效的提高[14，15]。本研究结果显示，沙盘游戏治疗对住院或门诊就诊的抑郁症患者，有一定的疗效，研究组相对于对照组，抑郁、焦虑症状明显改善，幸福感指数提高，两组SDS在治疗后第4周末已经有明显差异，两组SAS在治疗后第8周末有明显差异，可能与沙盘治疗主观性比较强，患者开始抱有试试看的态度，影响了治疗的进程有关。随着治疗的深入，患者与治疗师建立良好关系后，在治疗师的引导下打开防御，随着时间的推移，“积极想象”开始出现，暗示自我能积极地面对想象。沙盘游戏治疗干预后，患者的幸福指数上升比较慢，可能与沙盘治疗的设置有关，说明沙盘游戏治疗是循序渐进的过程。对于急性期的抑郁焦虑，药物可能是首选，但是随着治疗时间的延长，辅助沙盘治疗还是非常有意义的，能有效缓解患者内心的不舒适体验。

沙盘游戏在一定程度上反映了患者的内心世界，反映患者的某一心理特质。例如，部分患者家庭关系不融洽，沙盘表现出来的场景为无生机，或因有学习压力而表现出追求完美，多次选择防御性沙具或多次移动沙具。治疗医师需结合其家庭、学校、社会等系统因素，给予分析原因及心理疏导，以达到治疗的目的。沙盘游戏治疗对抑郁症患者症状的改善可能与以下因素有关：(1)沙盘游戏治疗是一种非语言的心理治疗方法，患者从摆放沙具的架子上自主选择沙具，放在盛有细沙的沙盘内，可以自由创造出一幅场景，以充分表达自己的内心世界；(2)沙盘游戏治疗过程中，治疗医师和患者之间的关系是关键，治疗师给患者以自由、安全、包容、接纳的环境，使患者完全放松，以达到辅助治疗抑郁患者的心理问题，增加患者的自信能力的目的。

综上所述，沙盘游戏治疗对抑郁症患者的治疗起到了一定的作用，它能潜入人的意识，并将潜意识进行内容意识化[16]，从根本上解决了人的心理问题，改善了患者的抑郁焦虑症状，提高了患者的幸福指数，促进了患者人格的成长。但由于对抑郁症患者的远期随访难度较大，不能观察沙盘游戏长期治疗的有效性，也是本研究的局限性。这提示要加强公众的心理卫生健康教育[17]，加强社区护理的力量，加强随访，加强与患者和家庭的沟通，促进抑郁症患者的心理康复，以更好地适应社会。