王延辉

沈阳二四二医院神经内科，辽宁沈阳 110000

无创经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）发泡试验是进行颅内栓子检测，利用超声波多普勒效应对颅内血管血流动力学进行研究的一种方法，因其具备无创、简单、患者耐受性好、可重复性及诊断准确率高等优势，近年来，其被广泛运用于临床神经内科，且在脑血管鉴别诊断中发挥着重要作用[1]。长期认为心脏右向左分流对心脏血流动力学影响较小，不会导致患者出现临床症状，近年来，相关临床研究已充分证实，隐源性卒中和偏头痛与心脏右向左分流有密切关系，而心脏右向左分流对于认知功能是否有影响，国内此类研究较少[2-3]。基于此，本研究选取于沈阳二四二医院接受TCD 发泡试验的138例脑卒中患者作为研究对象，探讨TCD 发泡试验阳性患者事件相关电位变化及认知功能的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月于沈阳二四二医院接受TCD 发泡试验的138例脑卒中患者作为研究对象，将69例TCD 发泡试验阴性正常患者设为对照组，69例TCD 发泡试验阳性患者设为观察组。对照组中，男34例，女35例；年龄37～53岁，平均（44.37±6.41）岁；受教育年限7～15年，平均（10.43±2.67）年。观察组中。男33例，女36例；年龄37～54岁，平均（44.40±6.39）岁；受教育年限7～15年，平均（10.41±2.65）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经沈阳二四二医院医学伦理委员会审核及同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均为TCD 发泡试验的脑卒中患者，且均签署同意书；②耐受相关试验者。排除标准：①肺部功能受损严重的患者；②TCD 探头未探及两侧颞窗大脑动脉血流信号的患者；③精神疾病或神经系统损伤者；④近期服用过对脑功能有影响药物（如抗抑郁、阿片类止痛剂等）的患者；⑤有视听、肢体活动、失语等影响正常躯体功能评估等障碍的患者。

1.3 方法

1.3.1 TCD 发泡试验 由专业医生采用DopX4型TCD检测仪（Compumedics Germany GmbH）对所有患者行TCD 检测及检查，将10 mL 注射器内装入0.9% NaCl注射液9 mL，另取一支注射器内抽吸1 mL 空气，将2 支注射器用三通管连接，连接另一端静脉通道口暂时关闭，为使生理盐水和空气能够混合均匀，将两支注射器进行来回推注，约25次，形成微泡后，将混合体注入另外一支注射器内，将其作为对比剂。随后将静脉通路迅速打开，经肘静脉将对比剂2～3 s 内进行弹丸注射，同时对多普勒频谱进行密切观察，注意其信号变化；若发生心内分流，多普勒频谱则会显示出短暂但高强度信号，称之为栓子信号；阳性为注射对比剂后10 s 内任意一侧大脑动脉中监测到1个或1个以上栓子信号，阴性则为注射对比剂10 s后发现栓子信号或未发现栓子信号。正常情况下每位患者推注3次用于激活的对比剂，第一次用于患者平静呼吸时，第二次及第三次则需注入对比剂5 s后，让患者行Valsalva 动作。第一次检查时若发生大量分流现象，则Valsalva 动作时不再检测。注意两次注入对比剂时间应间隔5 min 以上。

判断产生的栓子信号：持续时间小于300 ms；信号若高出背景信号强度23 dB 的高信号；伴有尖锐声音类似鸟鸣。根据所观察的栓子信号数量划分如下，正常：未检测到栓子信号，即TCD 诊断无右向左分流；小量分流：检测栓子信号＜10个；中量分流：检测栓子信号10～25个；大量分流：检测栓子信号＞25个且呈雨帘状；微栓子信号出现1个以上确定发泡试验呈阳性，则患者存在右向左分流。

1.3.2 事件相关电位P300 检查 应用Viking Quest型肌电诱发电位仪（美国尼高力），参考国际10/20 系统放置。刺激采取纯音“Oddball”模式，将靶刺激发声频率设置为2 kHz，占20%，随机出现；将非靶刺激发声频率设置为1 kHz，占80%。受试者要求分辨出随机出现的靶刺激，并记录出现次数，检测3次，取其平均值。最终对纳入者受靶刺激后得出的P300 波幅及潜伏期进行测量。P300 波幅低、P300 潜伏期延长，代表患者的脑电图异常。

1.4 观察指标及评价标准

①记录两组受试者的P300 波幅、P300 潜伏期值，并进行比较分析；②比较两组患者的认知功能。应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]对两组各领域认知损害情况进行评估，综合评估患者注意力、记忆力、执行功能、计划、逻辑能力、抽象概括能力等认知功能。判定标准：满分30分，评分≥26 为正常，评分＜26 分说明有认知障碍。受教育年限＜12年，测试结果加1 分以矫正文化程度偏倚；③参考《头痛分类和诊断专家共识》[5]，记录两组受试者的偏头痛发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者P300 评估结果的比较

两组患者的P300 波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的P300 潜伏期长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者P300 评估结果的比较（）

表1 两组患者P300 评估结果的比较（）

组别 P300 波幅（μV） P300 潜伏期（ms）对照组（n=69）观察组（n=69）t值P值10.97±0.86 10.64±1.13 1.930 0.056 319.14±22.34 346.73±18.17 7.959 0.000

2.2 两组患者认知功能的比较

观察组中有13例合并认知功能障碍，合并认知功能障碍占比为18.84%；对照组有4例合并认知功能障碍，合并认知功能障碍占比为5.80%。观察组患者中合并认知功能障碍占比高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.434，P=0.012）。

2.3 两组患者偏头痛发生情况的比较

观察组中，诊断偏头痛患者48例（69.57%），其中属于先兆偏头痛者31例，占偏头痛患者的64.58%。而对照组中，诊断偏头痛患者18例（26.09%）。观察组患者的偏头痛发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=26.136，P=0.000）。

3 讨论

TCD 发泡试验其相对于经食道超声及经胸骨超声而言，具有无创、安全、诊断阳性率高等特点，被临床广泛用于不明原因头痛、脑卒中等患者检查中，可经肘静脉注射激活生理盐水后，通过TCD 对患者颅内动脉栓子信号进行检测，进一步判断患者是否存在心脏右向左分流病变[6-7]。心脏右向左分流是因心血管先天疾病中两侧血液途径异常通道，常见原因为卵圆孔未闭所致。陈敏等[6]研究证实，偏头痛、脑卒中均与心脏右向左分流均相关。

事件相关电位是于感觉系统或脑的某一部位外加某种特定刺激，在施加刺激或当某种心理因素发生时脑区所产生的电位变化，能够反映出脑内认知功能（记忆、注意、思维等）及思维轨迹，在头颅表面利用平均叠加技术记录大脑电位。P300是事件相关电位的一种，是在事件（如听觉、视觉刺激）发生后大约300 ms出现的一个正向波，是一种内源性的、与认知功能相关的特殊诱发电位[8-9]。P300 潜伏期的延长能够作为预测早期患者认知功能下降的依据。本研究结果显示，两组患者的P300 波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者的P300 潜伏期长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者中合并认知功能障碍占比（18.84%）高于对照组（5.80%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的偏头痛发生率（69.57%）高于对照组（26.09%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示心脏右向左分流是发生认知功障碍的危险因素，P300 变化与心脏右向左分流流量大小呈正相关，分流量大，则P300 潜伏期的延长更为明显，且偏头痛与心脏右向左分流存在密切关系。分析其原因在于，因心脏右向左分流存在，使右心微栓子无法经肺过滤，而是直接经卵圆孔未闭进入体循环达脑循环，对认知电位变化产生影响，使脑内多发梗死灶在颅内积蓄造成偏头痛发作，故卵圆孔未闭是造成偏头痛的原因之一[10-11]。同时心脏右向左分流不利于脑组织灌注，造成神经细胞兴奋性降低，继而达脑部循环，尤其是脑组织内海马、颞叶、边缘叶长期处于缺氧、缺血状态，诱发脑内炎症致脑损伤，引起神经细胞发生退行性病变，加之神经纤维脱髓鞘变，逐渐出现思维缓慢，引起认知功能障碍[12-13]。另外，心脏右向左分流的存在，致右心系统内血液未通过肺部循环氧合而进入体循环，使血液含氧量降低，长时间会导致机体慢性缺氧，当脑缺氧后会直接影响认知功能。因此，针对TCD 发泡试验阳性脑卒中患者实施有效预防与治疗，有利于阻碍其认知功能损伤的继续发展[14-15]。同时TCD 发泡试验具有敏感性高、操作简单、无创等特点，能够有效节省人力资源，若患者心房血液存在分流，可根据TCD 发泡试验检查卵圆孔未闭大小，方便对卵圆孔未闭进行筛查，有助于下一步治疗。

综上所述，TCD 发泡试验阳性对脑卒中患者认知功能有一定影响，且P300 潜伏期的延长与心脏右向左分流相关。