穆博羽

辽宁省鞍山市精神卫生中心精神科，辽宁鞍山 114000

抑郁症作为临床常见的精神障碍性疾病，主要表现为长期持久的心境低落、兴趣丧失等，有复发率高、患病率高、自杀率高、致残率高等特点[1-2]。改良型无抽搐电休克治疗（MECT）是治疗抑郁症最有效的物理手段，其通过利用静脉麻醉药、肌松剂使患者全身肌肉放松，再经电刺激诱发某些生物化学变化，发挥治疗作用，起效时间快于药物治疗，但单一治疗效果欠佳[3]。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创、安全的神经刺激疗法，经目标区域环路正常化，改善患者抑郁症状与认知功能，逐渐应用于抑郁症治疗。本研究分析rTMS 与MECT 联合治疗女性重度抑郁症患者的效果，以指导临床制订合理的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年2月鞍山市精神卫生中心接诊的94例女性重度抑郁症患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各47例。试验组中，年龄22～53岁，平均（28.32±2.31）岁；病程2～15个月，平均（4.12±0.65）个月。对照组中，年龄23～51岁，平均（28.27±2.27）岁；病程3～14个月，平均（4.09±0.59）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分>24分；符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》[4]相关诊断标准且经专科医生确诊；签署知情同意书；年龄≥18 周岁。

排除标准：器质性精神障碍；智力障碍；严重躯体疾病；药物或酒精依赖史；妊娠期或哺乳期女性；安装心脏起搏器或金属内固定物。

1.3 方法

试验组患者行MECT 联合rTMS 治疗。①MECT。仪器为醒脉通Ⅳ型多功能电休克治疗仪（美国SOMATICS 公司），叮嘱患者治疗前8 h 禁饮、禁食，戴好牙垫、排空大小便，在双颞处放置电极，检测静息阻抗（300～2000 Ω），按患者年龄的70%能量百分比确定所用电量，脉冲宽度1.0 ms，固定电流800 mA，持续时间6～10 s，调节频率30～60 Hz，正压给氧，静脉使用100 mg 丙泊酚实施麻醉。快速注射氯化琥珀酰胆碱肌松剂50～150 mg，待患者肌肉完全松弛后放电，当患者眼肌、面部肌肉、口轮匝肌出现轻微肌颤等现象时，提示有效发作。每2日治疗1次，连续治疗12次。②rTMS。仪器为Mag Pro-25型治疗仪（丹麦丹迪公司）。患者取仰卧位，手拇短展肌处放置电极，拇指掌指关节处放置参考电极，以对侧拇指相对应的大脑皮质运动区作为刺激部位。激线圈置于刺激区头皮，反复调整刺激强度与部位，直至获得重复性好且波形清晰的运动诱导电位。治疗参数：刺激强度70%～110%静息运动阈值，刺激频率为脑电α 功率峰频率，刺激串50～60个，刺激2 s，每两次之间间歇时间20 s，每2日治疗1次，与MECT 交替治疗，连续治疗12次。对照组患者行单一MECT 治疗，方法同试验组。治疗期间两组不服用抗精神病药、抗抑郁药。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的临床疗效、抑郁状态、认知功能。

①临床疗效：HAMD评分降低75%以上，心情低落等临床症状明显改善为显效；HAMD评分降低30%～75%，临床症状有所好转为有效；HAMD评分降低不足30%，临床症状无变化为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②抑郁状态：用24项HAMD 评估治疗前、治疗后抑郁状态，共17项，总分为68分，分值≥17 分提示存在抑郁，分值越高，则抑郁程度越严重。③认知功能：用威斯康星卡片分类试验（WCST）评估两组治疗前、治疗后认知功能，共有128 张反应卡片、4 张刺激卡片，每张卡片8 cm×8 cm，画星形、三角形、十字形或圆形，分别以红、绿、蓝、黄4种颜色，其中4 张刺激卡分别为画有4个蓝圆、3个黄十字、2个绿星、1个红三角的图片，按上述顺序放于卡片盒上方，记录患者执行时总反应数、错误应答数、正确应答数、完成分类数和持续错误数，其中总反应数、正确应答数、完成分类数采用正向计分，错误应答数、持续错误数采用反向计分。完成分类数：分值范围为0～6分；持续性错误数：是分类原则改变后，被试者不能放弃旧的分类原则，固执地继续按原来的分类原则进行分类；正确应答数：符合所要求应对原则的所有应答数目；错误应答数：不符合所要求应对原则的所有应答，正常值≤45分，反映被测试者的认知转移能力；执行时总反应数：为128或是完成6个分类所用的应答数，正常值60～128分，反映认知功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后HAMD评分的比较

治疗前，两组患者的HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的HAMD评分均低于治疗前，且试验组的HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分的比较（分，）

表2 两组患者治疗前后HAMD评分的比较（分，）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=47）试验组（n=47）t值P值33.26±5.64 32.19±5.57 0.925 0.357 17.55±3.98 14.29±3.47 4.233 0.000 15.603 18.700 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗前后认知功能的比较

治疗前，两组患者的认知功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的总反应数、正确应答数、完成分类数均高于治疗前，错误应答数、持续错误数均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，试验组患者治疗后的总反应数、正确应答数、完成分类数较高，错误应答数、持续错误数较低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后认知功能的比较（分，）

表3 两组患者治疗前后认知功能的比较（分，）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 总反应数治疗前 治疗后错误应答数治疗前 治疗后正确应答数治疗前 治疗后完成分类数治疗前 治疗后持续错误数治疗前 治疗后对照组（n=47）试验组（n=47）t值P值96.18±10.24 96.25±10.18 0.033 0.974 105.18±11.57*117.24±11.98*4.964 0.000 50.41±5.59 50.62±5.64 0.181 0.857 30.95±3.56*24.95±3.05*8.775 0.000 65.83±7.07 65.89±7.01 0.041 0.967 71.19±7.38*82.26±9.23*6.422 0.000 2.35±0.69 2.37±0.66 0.144 0.886 2.94±0.74*3.88±0.95*5.352 0.000 39.79±5.10 39.84±5.07 0.048 0.962 26.24±3.03*20.23±2.68*10.186 0.000

3 讨论

抑郁症易反复发作，患者常出现情绪低落，部分患者伴有妄想症、运动性激越行为、焦虑、幻觉等精神症状，病情严重时甚至会出现自杀行为，其中女性重症抑郁症患病率、终身患病率约是男性的2倍，对药物副作用和抑郁症状更为敏感[5-6]。MECT是临床治疗抑郁症最为广泛的一种物理疗法，其副作用少、疗效肯定，能通过注射肌松剂，快速松弛患者肌肉并使其入睡，能够降低患者患者肌肉抽搐反应，消除其恐惧感，同时利用适当短暂脉冲式矩形波电流对中枢神经系统实施刺激，能够促使中枢神经系统大脑皮层癫痫样放电，发挥治疗作用，改善抑郁症状，但对认知功能改善效果欠佳[7-9]。

rTMS是治疗抑郁症常用的神经电生理刺激技术，通过刺激部分发送重复有规律性的、连续且强度相同的磁脉刺激大脑，兴奋神经元，调节皮质兴奋性，重建皮质功能区域性；脉冲磁场能刺激中枢神经系统，经感应电流对脑部异常神经元的代谢与电活动调节，改善抑郁症患者病情[10-11]。王伟等[12]分别对抑郁障碍患者实施MECT 联合伪rTMS 治疗（对照组）和联合rTMS 治疗（研究组），结果显示，研究组的HAMD评分低于对照组，WCST 中PE、P300 波幅降低幅度、P300 潜伏期延长幅度低于对照组，提示MECT 与rTMS联合治疗能够增强抗抑郁效果，减轻患者认知功能损害。本研究中，试验组的治疗总有效率、总反应数、正确应答数、完成分类数高于对照组，HAMD评分、错误应答数、持续错误数低于对照组（P＜0.05），提示联合rTMS 治疗可增强疗效，更好地改善患者认知功能与抑郁状态。抑郁症的发生与单胺类神经递质功能低下、大脑边缘系统神经环路异常、神经内分泌功能紊乱等有关，其认知功能损害可能与前额叶功能下降和结构改变有关。rTMS 能作用于左侧背外侧前额叶、大脑局部边缘系统等区域异常皮质，使该部位血流灌注增加，促进神经细胞再生；通过调节不同脑区氨基酸与单胺类神经递质水平，降低促肾上腺皮质激素、皮质醇水平，增加脑源性营养因子水平，促使其在中枢神经系统中表达，发挥改善抑郁症状与认知功能作用[13-15]。另外，rTMS 能够刺激双侧前额区，促进前额叶的神经元兴奋，降低突触传导阈值，使其活跃，促进新的传导通路形成，增加突触联系，并可对突触可塑性起到促进作用，提高神经系统功能，提高额叶皮质，改善患者记忆功能；能增加ATP 等供能物质含量，并可促进磷酸戊糖途径产生磷酸戊糖、还原型烟酰腺嘌呤二核苷磷酸等核酸合成原料，促使脑组织摄取、利用葡萄糖，修复神经元，改善认知功能[16-18]。

综上所述，女性重度抑郁症患者行MECT 与rTMS联合治疗可发挥协同作用，增强治疗效果，促进抑郁症状与认知功能改善。