牟珊刘志庆

成都中医药大学附属医院耳鼻喉科(成都 610072）

近年来，随着微创外科思维的拓展、耳内镜的普及，慢性中耳炎的手术治疗理念正向微创、精准、个体化、快速康复等方向发展[1]。为了寻求一种既无耳外切口瘢痕、术后反应轻，又能广泛适用于几乎所有病变范围慢性中耳炎及中耳胆脂瘤的微创手术方式，我们根据术前CT判断，采用耳内切口耳内镜联合显微镜进行不同病变范围的中耳手术，力求将显微镜及耳内镜各自在中耳手术中的优势充分结合在一起。本文统计了我科2018年2月至2019年6月，采用耳内切口双镜联合，治疗慢性中耳炎及中耳胆脂瘤189例（195耳）的临床资料，以观其手术分组方式、手术特点及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入研究患者共189例（195耳），男70耳，女125耳，年龄范围10～77岁，耳流脓、听力下降等病史2月～47年。

耳内镜检查：鼓膜中央穿孔并粘膜水肿、钙化灶87耳，鼓膜边缘穿孔并胆脂瘤57耳，鼓膜中央大穿孔并穿孔缘鳞状上皮6耳，鼓膜中央及边缘均穿孔并胆脂瘤15耳，外耳道大量胆脂瘤及脓液无法窥及鼓膜穿孔20耳，呈乳突根治术腔并胆脂瘤、脓液4耳，蓝鼓膜后上局部隆起穿刺抽出鼓室积液2耳，鼓膜正常完整2耳，鼓膜内陷粘连渗液2耳。

纯音测听：112患耳表现传导性耳聋，83患耳表现为混合性耳聋。患耳术前平均语言频率气导40.00～78.33dBHL。

颞骨CT检查：患者术前均行颞骨高分辨率CT扫描，骨算法重建轴状位及冠状位,重建图像层厚0.625mm,窗宽3077HU,窗位570HU，观察并记录慢性中耳炎及中耳胆脂瘤的上鼓室内听骨破坏情况（即锤骨头、砧骨短脚有无骨质吸收破坏--“冰激凌”征是否存在）及胆脂瘤骨质吸收破坏后形成的硬化圈范围。

术前手术分组：所有纳入病例CT扫描均有中耳软组织影，根据颞骨CT检查所见，分为三组进行手术，见表1。

表1 颞骨CT检查术前手术分组Table 1 Temporal bone CT examination before operation group

1.2 耳科显微镜及耳内镜观察

术中在耳科显微镜及耳内镜下，对慢性中耳炎及中耳胆脂瘤的病变情况、胆脂瘤侵犯范围、手术实际开放范围进行观察记录并与术前手术分组结果进行对比。

1.3 治疗方法

所有病例均在气管插管全身麻醉下施行，均采用耳内切口双镜联合下手术。

1.3.1 上鼓室开放术(1组）

显微镜下做耳内切口，骨性外耳道扩大成形，上鼓室盾板切除开放上鼓室及面神经隐窝至鼓窦入口，边开放边清理听骨链周围鼓峡部位的肉芽、粘连蹼、包裹积液、残留的间充质、钙化斑和新生骨、胆脂瘤。之后，在耳内镜下（术者站在术耳对侧），通过鼓窦入口探查清理乳突气房，无胆脂瘤深入鼓窦入口，不进一步扩大手术范围，如果探查尚有，则在耳内镜下，用金钢钻沿颅底以下、外半规管以浅继续开放上鼓室外侧壁，充分暴露鼓窦入口，以确保上鼓室、鼓窦交界处的胆脂瘤切除干净。中耳病变组织的清除，主要在显微镜下双手完成，后鼓室尤其鼓室窦等容易残留的胆脂瘤及粘连性中耳炎的鳞状上皮则在耳内镜下进行清理，并对咽鼓管口、听骨链、镫骨、两窗反射情况进行探查。听骨链中断或锤、砧骨固定者，剪断取出锤骨头及砧骨，根据镫骨情况放置钛制PORP/TORP人工听骨重建听骨链。取耳屏软骨及软骨膜行鼓膜修复及上鼓室外侧壁重建。

例1女，31岁，左慢性化脓性中耳炎,见图1。

图1 A：术前耳内镜图像。B：CT“冰激凌征”存在，鼓窦入口无扩大。C：上鼓室开放病变清理后术腔。D：红箭头：上鼓室前隐窝填塞软骨碎片；黑箭头：植入的PORP钛听骨及修补耳膜软骨。E：软骨修补上鼓室外侧壁。F：术后2月耳内镜图像。红箭头：修复后的上鼓室外侧壁；黑箭头：修复后紧张部鼓膜。Fig.1 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT“ice cream”existence,drum sinus entry without expanding.C:Attic open lesions cavity after cleaning.D:Red arrow:upper tympanic anterior recess filled with cartilage fragments;Black arrow:implanted PORP titanium ossicle and repaired eardrum cartilage.E:Cartilage repair on external wall of drum.F:Ear endoscope image after 2 month.Red arrow:repaired outer wall of upper drum;Black arrow:repair after tension tympanic membrane.

例2女，24岁，右中耳胆脂瘤,见图2。

图2 A：术前耳内镜图像。B：CT“冰激凌征”存在，鼓窦入口无扩大。C：上鼓室开放病变清理后术腔。D：耳内镜下观察。红箭头：面隐窝；黑箭头：鼓窦入口。E：带膜软骨修补上鼓室外侧壁及鼓膜。F：术后2月耳内镜图像。红箭头：修复后的上鼓室外侧壁；黑箭头：修复后的紧张部鼓膜。G：耳内切口。H：缝合后外耳道口。I：术后3月耳外观。Fig.2 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT“ ice”existence,drum sinus entry without expanding.C:Attic open lesions cavity after cleaning.D:Observation under ear endoscope.Red arrow:face recess;Black arrow:entrance to the sinus.E:Repair outer wall and eardrum with membranous cartilage.F:2 months after operation,otoendoscopic images were obtained.Red arrow:repaired outer wall of upper drum;Black arrow:repaired tense eardrum.G:Ear incision.H:The outer ear canal after stitching.I:Ear appearance 3 months after surgery.

1.3.2 上鼓室-鼓窦开放术（2组）

主要分两部分进行：（1）显微镜下操作：耳内切口，分离暴露骨性外耳道口及周围骨质，切割钻快速打磨去除上鼓室及鼓窦外侧壁大部分骨质，金钢钻继续开放并轮廓化，显微镜下清理胆脂瘤等病变组织及松解探查听骨链。（2）耳内镜下操作：术者站在术耳对侧，用金钢钻沿颅底以下、外半规管以浅继续磨除鼓窦外侧壁远端骨质，直到鼓窦内胆脂瘤鳞状上皮完全清理干净，并继续在耳内镜下清理远端乳突气房内包裹积液。耳内镜下对鼓室内残留病变清理及探查同1组，鼓膜及上鼓室、鼓窦外侧壁的修复重建也同前。此组患耳几乎都有1～2个听骨腐蚀破坏，对于骨导＜40～50dB HL的，均进行了人工听骨听力重建术。

例1女，30岁，右中耳胆脂瘤,见图3。

图3 A：术前耳内镜图像。B：CT:鼓窦入口扩大。C：上鼓室、鼓窦开放，胆脂瘤清理干净后术腔。红箭头：远端乳突气房；黑箭头：外半规管；白箭头：面神经水平段。D：红箭头：电钻整体削低后的外耳道后、上骨壁；黑箭头：上鼓室前隐窝填塞软骨碎片。E：红箭头：修复上鼓室、鼓窦外侧壁软骨；黑箭头：植入的PORP钛听骨；白箭头：修复鼓膜后上穿孔的软骨膜。F：回复外耳道皮瓣后外观。Fig.3 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT:drum sinus entrance to expand.C:The upper tympanic cavity and cavernous cavity were opened and the cholesteatoma was cleaned.Red arrow:distal mastoid air chamber;Black arrow:outer semicircular canal;White arrow:horizontal segment of facial nerve.D:Red arrow:the lower external auditory canal and the upper bone wall after electric transformation;Black arrow:upper tympanic anterior recess filled with cartilage fragments.E:Red arrow:repair the outer wall cartilage of upper tympanic cavity and sinus;Black arrow:PORP titanium ossicle implant;White arrow:perichondrium perforated after repair of eardrum.F:The external auditory canal flap was restored.

1.3.3 上鼓室-鼓窦-乳突开放术（3组）

分两部分进行：（1）显微镜下操作：耳内切口，分离暴露骨性外耳道口及周围骨质，切割钻整体快速打磨去除外耳道上、后壁大部分骨质，金钢钻开放上鼓室、鼓窦及乳突并削低面神经脊，显微镜下清理胆脂瘤等病变组织及松解探查听骨链。（2）耳内镜下操作：术者依然站在术耳对侧，用金钢钻沿颅底以下、外半规管及面神经以浅继续磨除鼓窦、乳突外侧壁远端及乳突尖外侧残留骨质，并彻底清除鼓窦、乳突外侧壁残留胆脂瘤。鼓膜修补及人工听骨听力重建同前，切取下的耳屏带膜软骨，修剪成不同大小，“叠瓦式”填塞开放的上鼓室及乳突腔，以缩小中耳术腔。该组患者胆脂瘤骨质破坏更加严重，部分病例为严重混合性耳聋，鼓室内侧壁粘膜广泛上皮化，无法重建听力及鼓室涵气腔，但对于咽鼓管口暴露者，需用带膜软骨进行封闭，否则术后难以干耳。

例1女，48岁，右中耳胆脂瘤,见图4。

图4 A：CT:“冰激凌”征消失、鼓窦入口扩大、胆脂瘤硬化圈侵犯所有乳突气房。B：红箭头：耳内切口显微镜下直视盲区，乳突外侧壁残留胆脂瘤。C：上鼓室、鼓窦、乳突完全开放，胆脂瘤清理干净后术腔。D：红箭头：上鼓室填塞软骨；黑箭头：乳突填塞软骨；白箭头：植入的PORP钛听骨。E：修复重建完成后术腔。F：术后1月耳内镜图像。红箭头：鼓膜紧张部；黑箭头：修复后外耳道。Fig.4 A:CT:the“ ice cream”sign disappeared,the entrance of the cavernous sinus expanded,and the cholesteatoma sclerosing ring invaded all mastoid air Chambers.B:Red arrow:under the microscope under the incision in the ear,the blind area is directly seen,and cholesteatoma remains in the outer wall of the mastoid process.C:Attic,drum sinus,mastoid completely open,cholesteatoma cavity after clean.D:Red arrow:upper tympanic cavity filled with cartilage;Black arrow:mastoid filling cartilage;White arrow:PORP titanium ossicle implant.F:After repair and reconstruction of the operative cavity.F:1 month after ear endoscope image.Red arrow:tension of eardrum;Black arrow:external auditory canal after repair.

例2男，40岁，左中耳胆脂瘤,见图5。

图5 A：术前耳内镜图像。B：CT:听骨完全吸收破坏、鼓窦入口扩大、胆脂瘤硬化圈侵犯所有乳突气房。红箭头：脑膜板低垂。C：上鼓室、鼓窦、乳突完全开放，胆脂瘤清理干净后术腔。红箭头：中、下鼓室内侧壁黏膜上皮化严重；黑箭头：咽鼓管口已封闭。D：红箭头：上鼓室、乳突“叠瓦式”填塞软骨。E：红箭头：回复外耳道带蒂皮瓣。F：术后3月耳内镜图像。Fig.5 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT:complete absorption and destruction of the auditory bone,expansion of the inlet of the cavernous sinus,and invasion of all mastoid air Chambers by the cholesteatoma sclerosing ring.Red arrow:low hanging meningeal plate.C:The superior tympanic cavity,the cavernous sinus and the mastoid process were completely open.Red arrow:severe epithelialization of lateral wall mucosa in middle and lower drum chamber;Black arrow:the orifice of the eustachian tube is closed.D:Red arrows:upper tympanic,mastoid“ imbricate”packing of cartilage.E:Red arrow:restore pedicled flap of external auditory canal.F:Postoperative march ear endoscope image.

2 结果

2.1 术中所见及手术结果

1组，125耳（64.1%），与术前分组结果相同。术中探查，68耳炎性肉芽组织、23耳炎性肉芽并钙化物、2耳鼓室内胆固醇肉芽肿、32耳胆脂瘤。胆脂瘤中，6耳为鼓膜紧张部大穿孔，穿孔缘鳞状上皮移行于听骨链内侧在中上鼓室之间形成胆脂瘤，9耳为鼓室窦胆脂瘤合并砧骨及或镫骨足弓不同程度吸收破坏，其余17耳为上鼓室砧骨外侧胆脂瘤，部分向后钻入鼓窦入口。2组，42耳（21.5%），术前根据CT纳入50耳。术中探查中耳病变组织均为胆脂瘤，且均未侵入外半规管以远乳突气房内，部分为除鼓窦其余乳突气房未发育，还有部分系远端乳突气房内包裹积液及胆固醇肉芽肿，听骨主要是砧、镫骨几乎都有1-2个不同程度腐蚀破坏。术前根据CT纳入此组内8耳，CT判断乳突远端气房为阻塞性炎症，与术中探查一致，但术中见后鼓室、面神经、两窗广泛且严重上皮化，其中5耳术前骨导＞50dBHL，无法重建听力，改行上鼓室-鼓窦-乳突开放术。3组，28耳（14.4%），术前根据CT纳入20耳。术中探查中耳病变组织也均为胆脂瘤，其中20耳为乳突广泛骨质吸收破坏的大胆脂瘤，其余8耳为术前纳入2组，但术中探查不宜重建中耳含气腔，改行上鼓室-鼓窦-乳突开放术。此组28耳听骨都有2-3个不同程度腐蚀破坏。

2.2 术前分组和术中所见符合率

根据术中耳科显微镜及耳内镜观察到的慢性中耳炎及中耳胆脂瘤的真实病变情况、胆脂瘤侵犯范围、手术实际开放范围与术前分组的结果进行对比：1组的符合率为100%（125/125），2组的符合率为84%（42/50），3组的符合率为71.4%（20/28），耳内切口双镜联合中耳手术术前根据CT判断分组总符合率为95.9%（187/195）。

2.3 术后听力恢复情况

195耳中，除鼓室硬化镫骨完全固定6耳、重-极重度混合性聋14耳、中耳胆脂瘤合并鼓室粘膜严重上皮化14耳，共计34耳术中未行听力重建，其余161耳（Ⅱ型鼓室成形术58耳；Ⅲ型鼓室成形术103耳，其中70耳PORP、33耳TORP钛听骨）进行了听力重建，161耳术前平均气导阈值为(47.03±6.21)dBHL，术后半年至1年降至(21.02±5.33)dBHL，差异有统计学意义(t=21.79，P=0.00＜0.05)。听力改善有效率 97.06%（P＜0.05）。

2.4 术后干耳情况

除3耳术后外耳道口狭窄不干耳，重新扩大切开处耳道口，术后3～5个月干耳，其余均在术后1～3月内干耳。

2.5 术后并发症

术后随访半年至1年，无胆脂瘤复发及继发鼓膜穿孔、流脓，无钛听骨移位、感染及脱出。2耳分别于术后1～2周内发生耳廓软骨膜炎，经及时局部处理，感染坏死软骨范围控制在耳甲腔内，未遗留明显耳廓畸形。

3 讨论

由于内镜手术具有广角视野和抵近观察的优势，减少了皮肤切口和骨质切除，病变清理彻底、无残留，近距离观察两窗周围病变清理更精细，减少了术后内耳并发症发生，放置人工听骨听力重建更到位。但单一耳内镜下手术，全程均为单手操作，需要特制刮匙等工具来去除骨质，如果中耳病变广泛需去除大量上鼓室、乳突外侧壁骨质，则手术操作时间将明显延长，临床应用存在一定局限性。考虑到相当数量的中耳炎患者往往自幼发病，乳突发育不良，如果能够以垂直角度，在显微镜下打磨去除上鼓室、鼓窦、乳突外侧壁骨质，实际真正需要磨骨量，将远远少于传统显微镜下碟型磨骨中耳手术。因此，我们采用耳内切口双镜联合进行不同病变范围中耳手术，力求将显微镜及耳内镜各自在中耳手术中的优势充分结合在一起，使得中耳手术变得更加精准和微创。术前通过CT检查，再结合耳内镜，大致就可判断每例中耳手术需要开放上鼓室、鼓窦、乳突三个部位中的其一或二、三。由于耳内切口暴露乳突后壁有限，显微镜又存在“直视”下的视觉盲区，所以鼓窦、乳突外侧壁的轮廓化及残留胆脂瘤的清除在耳内镜下处理将具有明显优势。对于脑板低、乙状窦前移和面神经低垂、鼓室窦较深等易加大病变残留概率的中耳病变尤其适合。对于外耳道前壁后倾明显，耳内切口显微镜下不能暴露的鼓膜大穿孔前边缘，耳内镜下也一览无余。随着微创外科思维的拓展、耳内镜的普及、颞骨病理学研究的进展以及影像学的广泛应用，中耳炎的手术方式在不断改进，更趋个体化、精准化、微创化，临床已经可以高比率地做到精确清除病灶并达到干耳[2]。传统以中上鼓室、鼓窦、乳突是否为含气空腔或密度增高影，作为是否开放乳突的手术策略选择[1]。然而，对于乳突、鼓窦存在或轻或重病变的中耳炎是否需要切除乳突，以达到提高术后干耳率及听力效果的做法，已有较多的临床研究提出值得重新审视及探讨。

中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的3个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述3个部位的病变情况[2]。其中，上鼓室的前后峡以及鼓窦入口在中耳通气引流系统中尤其关键、重要。由于鼓室黏膜在中耳内形成若干黏膜皱襞，与韧带、肌肉和听骨一起形成鼓室隔及隐窝，在此渗出物容易聚集、潴留，根据颞骨解剖特点，炎症主要累及以上鼓室为中心的听骨链、鼓窦区域。有研究显示：中耳后部区域渗出液的高积存率可能主要由于中耳内通风系统阻塞，而不是咽鼓管功能障碍，渗出液的机化、吸收、肉芽组织形成同时发生在同一区域的同一病理过程中[3]。所以，中耳炎手术必须重点对上鼓室的前后峡以及鼓窦入口进行开放及清理。

本文病例回顾中，1、2组仅开放上鼓室或上鼓室＆鼓窦，保留乳突的鼓室成形术，术中暴露并清理上鼓室、鼓窦入口、鼓窦等炎性阻塞的重要部位，通畅引流，术中对于鼓窦腔后外侧及乳突远端的炎性肿胀黏膜，在不影响通风引流的情况下，不予彻底清理，这样有利于恢复乳突气房对中耳负压状态的缓冲及保持良好听力的作用[4]。本文报道的195耳中耳手术，125耳（1组）及42耳（2组）共计167耳（85.8%）均采用保留乳突气房的鼓室成形术，术后均干耳，无胆脂瘤复发，听力改善有效率高。

鼓室成形术后中耳黏膜恢复过程中，鼓室内的压力将随着病情转归过程而变化，早期炎性反应明显，鼓室内压力变化较大，导致人工听骨移位、鼓膜穿孔等，而后期因粘连带的牵拉移位导致鼓室膨胀欠佳、人工听骨移位[3]。因此，本研究中1组、2组共计167耳，均根据上鼓室及鼓窦外侧壁骨质缺损大小，利用耳屏软骨重建上鼓室、鼓窦外侧壁及鼓膜大穿孔修复，骨性结构的支撑对恢复中耳生理功能非常重要。对于3组患耳，我们通常将耳屏软骨修剪成不同大小块，进行“叠瓦式”填塞乳突、鼓窦及上鼓室重建外耳道，28耳中有4耳因耳屏软骨略小或乳突腔略宽大，单用耳屏软骨不足以完成修复重建，术中同时切取了部分耳甲软骨及乳突带蒂肌骨膜瓣用于缩小中耳术腔。

影像学上按照CT检查的结果，大致可以将慢性中耳炎的乳突、鼓窦及鼓室病变区分为渗出物、硬化灶和软组织病灶。而中耳胆脂瘤的CT典型影像学改变则为：听小骨的骨质吸收破坏及上鼓室、乳突骨质吸收破坏后形成的胆脂瘤硬化圈，但值得注意的是，相对早期的上鼓室内陷囊袋胆脂瘤，听小骨、上鼓室、乳突均无明显骨质吸收破，此时，术前必须将CT软组织病灶与耳内镜检查相结合，以确定病变性质。本研究中，195耳术前均进行了常规CT及耳内镜检查，并根据术前检查结果分成3组，进行不同范围的中耳手术，3个组术中所见胆脂瘤病变范围均与术前CT所见一致。可见，高分辨颞骨CT在“最大化切除病灶、最大化保护功能、最小化创伤”[5]的中耳精准治疗理念中将起到决定性作用。术前通过高分辨颞骨CT检查精准定位胆脂瘤病变范围，本研究中17耳上鼓室内砧骨外侧局限胆脂瘤，避免了传统手术中大范围的乳突骨质磨除，减少了不必要的创伤，也明显节约了手术时间。

综上所述，耳内切口耳内镜联合显微镜中耳手术，根据慢性中耳炎及中耳胆脂瘤病变的性质及范围，遵循术中彻底清除病变且力求改善听力的原则选择相应术式，尽可能的减少了中耳手术磨骨量，又能有效地清理中耳病变，尤其是清理后鼓室的隐匿病变，并有效提高听力，充分发挥了显微镜及耳内镜各自在中耳手术中的优势，取长补短，弥补了单一显微镜及单一耳内镜下中耳手术的局限及不足之处，患者术后反应轻、恢复快，具有一定推广价值。