张淼 刘日渊 焦青山 王倩 冀飞 李佳楠 赵辉

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100853）

国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 100853）

聋病教育部重点实验室（北京 100853）

聋病防治北京市重点实验室（北京 100853）

既往的研究认为，慢性化脓性中耳炎（静止期）、中耳胆脂瘤以及鼓室硬化和隐匿性中耳炎等中耳感染性疾病是人工耳蜗植入（Cochlear Implant，CI）手术的禁忌症，易引起胆脂瘤复发、感染、电极脱出、迷路炎、继发脑膜炎等严重并发症[1,2]。为了确保安全，手术方案一般选择分期手术。但通过手术技巧的提高，围手术期抗生素覆盖，中耳耳浴、冲洗等对症处理，慢性化脓性中耳炎（Chronic suppurative otitis media，CSOM）已不再是CI的绝对禁忌症[3]。部分患者因全身条件差，全麻风险高，或受经济因素影响，亦或外地患者不便多次就诊等原因，有着强烈的I期植入诉求。那么对于这类伴有中耳感染性疾病的I期CI是否安全可行？本研究通过总结、对比两植入组（I期植入和II期植入组）的中耳病变范围、术式选择、术后并发症发生率、术腔填塞物种类等，进一步探讨伴有中耳感染性疾病的病人I期CI的安全性及提高安全系数的方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料

研究对象为2000年12月至2019年3月在解放军总医院第一医学中心行CI的患者。本研究通过回顾性研究，总结了上述病例的临床资料。经统计，术前或术中发现伴有CSOM、中耳胆脂瘤等中耳化脓性病变的病例共20例。根据行中耳病变清理后I期还是II期行CI将其分为I期植入组和II期植入组。两组病例均为语后聋患者，听力损失程度为重度-极重度感音神经性耳聋，术前听力检查结果均符合CI指南标准。植入电极后，术中测试电极阻抗值、神经反应遥测（NRT）。术后5～7天行颞骨CT或头颅侧位片检查，示CI位置良好，无电极脱出或移位,如图1。并于术后1月开机调试。患者详细资料见表1。

表1 病例信息Table 1 Case information

图1 人工耳蜗电极植入位置良好，术腔内填塞软组织包裹电极Fig.1 The electrode is in the correct position,and the padding wraps the electrode

1.2 病例介绍

1.2.1 I期植入病例

病例3，77岁，女性，全身情况差，全麻风险较高，家属和病人有强烈I期提高听力的诉求。在术中发现患者胆脂瘤局限于外耳道深部及上鼓室内，胆脂瘤被上皮包裹，易完整清除。该患者为硬化型乳突，乳突腔较小，且脑膜低垂。故截断外耳道皮肤，彻底磨除外耳道截断内测所有皮肤并扩大外耳道各壁。将鼓室内上皮仔细剔除，确保无残留，磨除外耳道后壁，乳突轮廓化。植入耳蜗后，腹部脂肪填塞术腔，封闭外耳道。

1.2.2 分期植入病例

病例20，27岁，男性，术中发现乳突腔、鼓窦入口有大量胆脂瘤组织，外半规管表面骨质被胆脂瘤破坏，膜迷路完整。锤骨完全包埋于胆脂瘤内，镫骨底板表面被胆脂瘤覆盖，清除上皮后可见底板固定，咽鼓管周围黏膜完整，咽鼓管口通畅。此病例I期行RM，待术后恢复完全，II期行人工耳蜗植入。耳蜗植入后腹部脂肪填塞术腔，带蒂肌肉加固外耳道。

1.2.3 特殊病例

病例11，63岁，女性，乳突根治术后10年，术中发现上次手术术腔填塞肌瓣存活，可见上次手术植入的硅胶片，术腔大量瘢痕增生、粘连严重。扩大圆窗，见蜗管内纤维组织增生，试探电极难以插入，磨除耳蜗底转骨质，见蜗管内纤维化严重，至圆窗4mm处蜗管完全消失，继续磨除约3-4mm骨质后发现管腔，电极部分植入。术中测试，植入部分电极的阻抗值正常、NRT反应良好。

2 结果

I期植入组共11人，男性4例，女性7例，手术年龄26～77岁，平均年龄55岁。7例CSOM病例中5例为CSOM（静止期），比例为71.4%，手术方案均选择完壁式乳突根治术（canal wall up mastoidectomy,CWUM）+CI，2例CSOM（活动期）手术方案选择开放式乳突根治术（radical mastoidectomy,RM）+CI；4例中耳胆脂瘤均为胆脂瘤病灶较为局限，或有完整包膜易完整清除的病例，如图2，手术方案选择RM/颞骨部分切除术+CI。

图2 乳突根治术后改变，乳突腔内少量软组织影Fig.2 Changes after radical mastoidectomy,soft tissue in the mastoid cavity

II期植入组共9人，男性7例，女性2例，手术年龄27～67岁，平均年龄51岁。7例CSOM病例中6例为CSOM（活动期），比例为85.7%，1例CSOM（活动期）I期行CWUM，其余6例均选择鼓室成形术I期清理病灶；2例中耳胆脂瘤病例均胆脂瘤范围较大，或包绕正常组织，不易完整清除，I期手术方案均选择RM，术后随访3个月以上确保胆脂瘤无复发后II期行CI。在两植入组中，选择CWUM的均以小肌肉填塞面隐窝，并以可吸收材料明胶海绵填塞乳突腔。选择RM的则选用腹部脂肪或带蒂肌瓣填塞术腔,如图3、4。而颞骨部分切除术式的病例则选择腹部脂肪或腹部脂肪联合带蒂肌瓣填塞术腔。

图3 白色箭头为人工耳蜗电极；黑色箭头为腹部脂肪Fig.3 The white arrows are electrodes;the black arrows are fat

图4 黑色箭头为人工耳蜗电极，白色箭头为带蒂肌瓣Fig.4 Black arrows are electrodes,white arrows are muscle flaps

在II期植入组中，有一例患者（病例19）耳蜗植入术后9年，电极在掏耳时从外耳道意外脱出，如图5。手术探查发现电极暴露在乳突腔，周围无正常标志，通过面神经检测定位面神经，判断大致解剖位置，行鼓阶开窗植入电极，如图6。术中测试，电极阻抗值正常，NRT反应良好。

图5 电极自耳蜗内脱出Fig.5 Electrode prolapse

图6 电极重新植入耳蜗，术腔脂肪填塞Fig.6 Re-implantation of electrodes,fat packing in the surgical cavity

3 讨论

在合并有CSOM或中耳胆脂瘤的术耳进行CI时，彻底清除病灶是手术成功的基础。对于中耳感染性病变未完全控制的情况，建议分期植入以保证安全性。如患者有强烈I期手术需求，且中耳病变较轻时，可尝试进行I期植入。通过此次回顾性研究并综合文献，将手术方式总结为以下几种，并结合本研究中的病例对几种术式的选择做了归纳和对比。

CWUM的优点在于保留了中耳的正常解剖结构，手术损伤较小。在本研究的I期植入组中，有5例CSOM（静止期）患者选择了CWUM+CI并取得满意的手术效果。完整的骨性外耳道后壁能有效地保护耳蜗电极，避免电极的移位和外露。但此术式的弊端在于可能造成胆脂瘤等病变组织残留，且封闭术腔使术后病变复发不易被察觉[4]。对于伴有中耳胆脂瘤的病例此术式不建议首选，或作为前置手术，待术后6～12个月未发现胆脂瘤复发，再II期行CI。另外，当CSOM存在骨质破坏，且外耳道后壁缺损较小时，也可采取CWUM，并通过颞肌瓣+软骨联合修补、加固外耳道后壁。本研究中的病例9，通过此方案获得了较为满意的手术效果。

RM的优点在于病灶清除彻底不易残留，而且开放的术腔易于术后复查，如有胆脂瘤形成或复发可以及早发现[5]。但正常中耳结构被破坏，乳突腔内的薄层上皮不足以保护电极，易造成电极移位和外露，本研究中出现的1例术后电极脱出亦是发生在此术式。术腔的修复及电极的固定保护成为此术式成功的关键。通常使用骨粉、腹部脂肪、带蒂肌瓣等填塞术腔，包裹电极。亦有使有生物合成材料填塞术腔的报道[6,7]。骨粉可在磨开乳突皮质骨及乳突气房时收集，因颗粒较小，可较平整、贴合的固定电极、填充术腔。但需要注意的是，骨粉填塞后会有局部骨质增生，过度填塞可能因局部增生挤压电极造成电极损坏[8]。各种术腔填塞物都将不同程度地造成术腔粘连，导致解剖标志不清，增加二次手术难度。通过对比不同填塞物在二次手术时的术腔情况，我们发现使用带蒂肌瓣填塞术腔后，术腔粘连程度略重于腹部脂肪填塞术腔。在病例12中，患者第一次手术使用硅胶片填塞术腔，在二次手术时发现术腔粘连程度明显重于其他病例，甚至出现蜗管内纤维组织增生，部分骨化，手术难度大大增加。综合来看，腹部脂肪是较为理想的修复材料，其优点在于取材方便、代谢率低、不易坏死且容易清除[9]。此外，脂肪具有内在的免疫反应特征，有一定的抗感染能力[10]。

颞骨部分切除术相比于乳突根治术，在扩大病灶清理范围的同时，通过封闭外耳道和咽鼓管，创造了一个封闭的无菌环境，降低了中耳炎的复发率及电极裸露的可能性。而且关闭外耳道后无术腔存在，消除了术后不干耳的顾虑[11]。在本研究中，病例8为乳突根治术后胆脂瘤复发，因术中发现胆脂瘤局限于乳突腔内，且范围较小易于彻底清除，选择了I期完成人工耳蜗植入。但该患者术腔较大，且咽鼓管自然封闭引流不畅，为更好的封闭术腔减少并发症最终选择该术式，取得了满意的治疗效果。潘滔等人报道的3例[12]和郑梦梦等人报道的13例[13]CSOM和中耳胆脂瘤的I期人工耳蜗植入均采用此术式并获得了满意的手术效果。

当胆脂瘤病灶局限于外耳道、上鼓室或有包膜覆盖易完整清除时，RM亦可保证病灶的彻底清除，本研究中的病例3、4、11通过RM在损伤小于颞骨部分切除术的情况下也取得了相似的治疗效果。CWUM、RM和颞骨部分切除术，三种手术方式各有利弊，清除范围越大，病灶清除越彻底，但对原有结构的损伤也越大。术式选择应在彻底清除病灶的基础上尽量选择损伤范围较小的术式。

综上所述，针对于伴有中耳感染性病变的CI，应该说分期植入相对于同期植入更加稳妥，譬如进展期和急性期等没有得到有效控制的中耳感染，特别是存在耐药菌感染时，并不适合I期手术。分期手术有足够的时间来控制感染，确保病灶清除彻底，提供了中耳无菌腔，保证了二期CI的顺利进行，降低了发生严重并发症的可能性。I期CI植入减少了麻醉次数，降低了麻醉手术风险及治疗的总成本，具有一定的优势。但首先需要精准评估病情，尽可能选择病变较轻，病灶局限易完整清理的病例。根据每个病人的病情特点、社会经济因素以及主刀的手术技巧，个性化地制定最合理的手术方案将给患者带来最大的医疗收益。