耿 昊，徐凯成，郭 倩，杨 阳，张 倩，王金兰

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

Blanco[1]在2007年首次提出了腰方肌阻滞 (QLB)，作为一种新兴的躯干神经阻滞，QLB可以应用于腹部、髋部及下肢等多种手术类型。以往的结直肠手术术后镇痛多以硬膜外与TAPB为主，随着区域神经阻滞技术的发展，超声引导下QLB在结直肠手术的应用越来越普遍。本文将对超声引导下QLB在结直肠手术围术期镇痛的应用进行综述，为QLB更好的应用于结直肠手术围术期多模镇痛提供理论依据。

1 腰方肌的解剖

腰方肌(QL)在功能解剖上被视为腹肌后群，其内侧为腰大肌,后方为竖脊肌，前外侧壁由内向外依次为腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，向下连结髂腰韧带、髂嵴内缘,向上止于第12肋内侧和L1-L4横突末端，由从腰丛分出的T12-L4脊神经支配[2-3]。胸腰筋膜(TLF)为背部的深筋膜，是环绕下躯干的肌筋膜带的一部分，在QLB药液扩散中起着尤为重要的作用。局麻药物可沿着胸腰筋膜扩散至腹横筋膜，从而为腹部手术围术期提供良好的镇痛效果。目前，关于TLF的结构主要为三层结构学说[3]：分为前、中、后层，前层位于腰方肌和腰大肌的前侧，中层位于腰方肌和腰大肌的后方、竖脊肌和背阔肌的前方，后层包绕着竖脊肌和背阔肌的后方，由腹内斜肌-腹横肌腱膜后层和背阔肌及下后锯肌的腱膜组成。腹横肌和腹内斜肌的腱膜分离成前、后两层，在椎旁肌外侧缘与椎旁韧带鞘汇合，连接前、后椎旁韧带鞘，形成腰筋膜内三角(LIFT)，在腰方肌阻滞中起着重要的扩散作用[3-4]。

2 超声引导下QLB入路进展

2.1 传统的QLB入路传统的QLB有4种入路，外侧QLB(QL1)起初以“后路腹横肌平面阻滞(TAPB)”被 Blanco[1]提出,超声探头置于Petit三角处，将局麻药注射在TLF中层和腰方肌之间[5]。尸体研究表明，髂腹下神经和髂腹股沟神经始终参与其中,临床实验证实QL1可获得的阻滞范围为T7-L1/2[6]。后路QLB(QL2)在QL1的基础上发展而来[7]，将局部麻醉药注射在腰方肌后表面，腰方肌和竖脊肌之间的中层TLF[8]。文献报道可获得的阻滞范围为T7/8-L1[9]。Blanco通过一项核磁共振研究对比，认为QL2比QL1有更好的效果[1]。前路QLB(QL3)[10]穿刺时可清楚识别腰方肌、腰大肌、竖脊肌及L3横突构成的典型三叶草征(图1)，将局麻药注射在腰方肌与腰大肌之间,一项染色注射研究显示，QL1和QL2可到达TAP平面，而前路QLB持续染色腰椎神经根，有时也染色TAP内的神经，QL3可产生T10-L4镇痛作用，被认为是应用于结直肠手术最优的腰方肌阻滞方法。肌肉内QLB(QL4)在2016年被Murouchi[11]提出，即将局麻药注射在腰方肌内。相较于其他的阻滞方法，QL4对操作者的技术要求相对较小，易于操作。一项志愿者实验表明，QL4能够为侧腹壁提供良好的镇痛，阻滞平面为T8-L1[12]。

2.2 阻滞入路进展Elsharkawy在2016年首次提出肋缘下入路QLB[13]。穿刺针穿过背阔肌和腰方肌，将局麻药注射在腰方肌和前层TLF之间(图2)。临床研究示此种入路产生的皮肤感觉平面为T6/7-L1/2。Dam等[14]人在Elsharkawy的肋缘下入路基础上进行了发展，在腰方肌和腰大肌间筋膜平面内注射局麻药(图3)。有研究表明肋缘下QLB能够为全髋关节置换和腹腔镜肾切除术等提供优于QL3的围术期镇痛效果[15-16]，但在结直肠手术中的效果尚待临床实验证实。H.Li等[17]人在2020年提出一种新的超声引导下外侧弓上韧带腰方肌前侧阻滞方法。研究者发现将局麻药注射在胸内筋膜和QL之间的三角腔室内可产生良好的阻滞效果(图4)。与传统的腰方肌阻滞相比，这种新方法具有成功率高、起效快、超声解剖清晰等优点。目前已有成功应用于腹腔镜手术的报道，阻滞平面在T6/7-L1/2。

图1[10] “三叶草征”

图2[13] 腰方肌和前层TLF之间局麻药注射

图3[14] 腰方肌和腰大肌间筋膜平面内局麻药注射

3 超声引导下QLB在结直肠手术围术期镇痛的应用

外科手术是结直肠癌的主要治疗方法，但较长的手术时间及巨大的手术创伤所造成的剧烈的围术期疼痛成为结直肠癌根治术术后管理的一大难题。结直肠手术术后疼痛不仅包括手术切口引起的皮肤痛，还包含术中牵拉及手术刺激引起的内脏痛。研究表明，在QLB中，局麻药可能阻滞腹壁神经及内脏神经传入通路，因此，QLB不仅能减轻腹壁疼痛，并对内脏痛具有一定阻滞作用[8]。超声引导下QLB逐渐被应用于下腹部结直肠手术的围术期镇痛中，并为结直肠手术提供了良好的镇痛效果。

3.1 应用于经腹结直肠手术术后镇痛QLB最初被Blanco描述应用于腹部表浅手术的镇痛，在大型剖腹手术中的效果当时还有待确定[1]。腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层由T6-L1神经支配[5]，在一项影像学研究中，Carney等[10]发现QLB能够达到T4-L2的阻滞水平，理论上，QLB能够满足结直肠手术的镇痛需求。2013年，Kadam VR[18]首先报道了一例行开腹十二指肠肿瘤切除术的患者，术后行超声引导下QL1阻滞，结果证明超声引导下QLB能够缓解腹部大型手术术后疼痛，为日后超声引导下QLB应用于结直肠手术奠定了基础。同年，Mihaela等[19]首次将QLB应用于开腹结肠手术，在需要结肠造口术的儿童中给予超声引导下QL1阻滞，获得了良好的术后镇痛效果，首次证明了QL1可以用于小儿结肠手术围术期镇痛。2015年，Kadam[20]将QL1应用于成人经腹结肠手术，结果显示应用超声引导下QL1术后疼痛评分较低，阿片类镇痛药物用量减少，且无任何并发症发生。随后Shaaban 等[21]将QL2应用于结直肠手术也证实了QLB能够缓解结直肠手术术后疼痛,并减少阿片类药物用量。随着QLB技术的完善及临床实验对QLB镇痛效果的肯定，超声引导下QLB被更广泛的应用于结直肠手术。Kadam等[22]在2017年将QL3应用于多例开放腹部手术患者，患者术后48小时平均VAS评分为1.2，再次印证了在开腹结直肠手术中，QLB可以提供满意的围术期镇痛。Kumar等[23]将70例下腹部结直肠手术患者纳入RCT研究，实验组给予超声引导下双侧QL1阻滞，发现QL1组患者术后首次补救镇痛时间延长，吗啡总用量显著减少，24小时各时段NPIS明显降低，术后恢复时间缩短，患者镇痛满意度提高。在最近的一项临床实验中，Wael等[24]也得出了相似的结果，患者术后阿片类药物用量减少，血肿、低血压等副作用发生率降低。综上，各临床实验均证实了超声引导下QLB在开腹结直肠手术中能够提供满意的围术期镇痛效果，减少阿片类镇痛药的使用量，降低不良反应的发生率，提高患者的舒适度，促进患者肠道功能恢复，缩短康复时间。

图4[17] 胸内筋膜和QL之间三角腔室内局麻药注射

3.2 应用于腹腔镜结直肠手术术后镇痛近年来，随着腹腔镜结直肠手术的广泛开展，加速康复外科理念在胃肠外科领域也逐渐推广和完善[25]，虽然腹腔镜手术具有切口损伤小、术后疼痛减轻、术后康复加快等优点，但术中手术牵拉、炎性刺激、气腹等因素造成的疼痛仍不容小觑。Dewinter[26]等通过对125例腹腔镜下结直肠手术进行RCT研究,发现QLB组吗啡用量、术后PCIA追加次数、术后24小时镇痛药总量均明显低于安慰剂组，由此可判断腰方肌阻滞对腹腔镜结直肠手术有良好的疼痛控制效果。Aoyama等[27]人的一项腹腔镜手术临床研究中，应用QL2的患者术后48小时各时段VAS评分均低于对照组。另外，在近期的一项超声引导下QL3用于腹腔镜结直肠手术的RCT实验中，王燕等[28]人发现QLB组患者术后阿片类镇痛药用量减少，首次排气时间及住院时间均缩短。Deng等[29]将超声引导下QL2阻滞应用于腹腔镜结直肠癌根治术，结果显示应用QL2能够有效降低术后恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制等不良反应的发生率。上述临床实验结果均印证了在腹腔镜结直肠手术中，应用QLB不仅能获得令患者满意的围术期镇痛效果，并可以有效的减少阿片类药物的使用量，降低术后恶心、呕吐等不良反应的发生率，加快肠道恢复。在老年患者腹腔镜结直肠癌根治术中，QLB联合PCIA还能减少老年患者术后3天谵妄的发生率[30]，为老年结直肠手术提供了更好的镇痛选择。

3.3 与其他镇痛方式比较胸段硬膜外镇痛和TAPB是结直肠手术常用的围术期镇痛方法。硬膜外阻滞镇痛具有良好的镇痛效果，但操作难度大，恶心呕吐、低血压、硬膜下血肿、感染等不良反应的发生率高，并且会影响患者肠道功能恢复，尤其不利于老年患者的快速康复[31]。在过去的十年中，TAPB在结直肠手术患者术后镇痛方面被证明是有效的[32]，已被确立为多模式镇痛技术的重要组成部分。TAPB可以提供有效的躯体镇痛，但在提供内脏镇痛方面效果较差,镇痛时间短[33]。在Deng等[29]人的临床实验中，与TAPB相比，QL2在腹腔镜结直肠手术患者中能够减少舒芬太尼的用量，恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率也因此降低。证实了QLB能够提供优于TAPB的围术期镇痛效果，具有更长的阻滞时间(最长可达48小时)，并能降低术后并发症的发生，是一种更有效的术后镇痛方法。随后在Celal等[34]人的一项QLB、TAPB、硬膜外阻滞的前瞻、双盲结直肠手术RCT研究中，QLB组术后POAS评分显著低于其他两组，术后补救镇痛药用量低于TAPB组，住院时间明显短于硬膜外阻滞组。在最新的一项临床实验中，Huang等[35]对77例行结直肠癌腹腔镜根治术患者进行了随机对照实验，实验组术前复合QL2,对照组复合TAPB，结果表明QL2组术后吗啡用量显著低于TAPB组，术后各时段VAS明显低于TAPB组，围术期镇痛满意度高于TAPB组。上述结果再次印证了超声引导下QLB不仅能提供与硬膜外阻滞相似、优于TAPB的镇痛效果，更能有效的降低副作用的发生率，可以取代硬膜外阻滞和TAPB成为结直肠手术围术期疼痛管理模式的另一选择。

4 超声引导下QLB的并发症

QLB可导致局部麻醉分布于腰丛，延长运动阻滞。使用QL3阻滞入路后偶有下肢无力的报告[36]。Miguel Sá等[37]人报道了两例全身麻醉复合QL2出现低血压和心动过速的案例，认为这可能与局部麻醉药扩散到椎旁间隙有关。尽管行QLB后局麻药的峰值浓度低于TAPB，但由于所使用的剂量和该区域的血管密集性，局部麻醉的全身毒性仍是一个潜在的风险[38]。QL3穿刺位置较深，肋缘下入路腰方肌阻滞靠近胸膜和肾脏，都有直接针刺伤的危险[39]。

5 小结与展望

QLB是近几年兴起的一种新型的躯干神经阻滞方法，作为围术期多模镇痛的重要组成部分，目前已广泛应用于结直肠手术中，能够控制术后疼痛、减少全麻药物用量、加快术后恢复。与TAPB相比，QLB有更广泛的阻滞平面和更长的阻滞时间，并且对内脏痛具有一定的削弱作用，不仅能提供优于TAPB的镇痛效果，并能加快肠道功能恢复。相较于硬膜外镇痛，QLB具有操作简便、安全的优点，在提供与硬膜外镇痛相似的镇痛效果的基础上，又避免了相关并发症的发生。然而肋缘下QLB与外侧弓上韧带QLB在结直肠手术中的效果还需要临床实验予以证实。在阻滞效果方面，局麻药和穿刺部位是影响QLB阻滞效果的重要因素，然而迄今为止，QLB的作用机制尚未明确，各种阻滞入路的扩散机制有待证实，局麻药的浓度、用量、注射位置和扩散范围与阻滞效果的关系仍是当前临床讨论的热点，仍需大量实验进行深入研究。