郁梦婷,吴冬梅,陆 慧

（1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.靖江市人民医院，江苏 靖江 214500；3.南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 211166）

国际上普遍将家庭医生定义为经过专门的培训并经常为家庭提供医学或健康咨询的医生[1，2]。家庭医生作为居民健康的“守门人”，在保障居民基本医疗需求、控制医疗费用及规范诊疗行为等方面具有重要的作用[3]。家庭医生签约服务根据服务半径和服务人口、签约居民的健康需求，以家庭医生团队为服务主体、家庭为单位，依法依约为其提供基础性（基本医疗和基本公共卫生服务）和个性化（依需求制定针对性服务）的签约服务[4，5]。推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗制度的重要抓手，对推动人人享有基本医疗卫生服务具有积极意义。近年来，我国大力推进家庭医生签约服务工作，各地结合实际积极探索，采取多种形式推进签约服务。本文旨在通过剖析家庭医生签约服务涉及的不同利益相关者，以找到此项工作存在的问题、动因、难点，据此提出推动、完善家庭签约服务制度的建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于国家出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》等相关系列文件和各地出台的推动家庭医生签约服务的工作方案和与相关行政主管部门、基层医疗卫生服务机构、专家学者的调查访谈记录。

1.2 研究方法

通过利益相关者理论对各利益相关方进行角色定位和诉求分析。弗里曼（Freeman 1984) 将利益相关者定义为“任何能影响组织目标的实现或受这种实现影响的团体和个人”[6]。1988年，美国的Blair和 Whitehead将该理论引入卫生领域，随后被广泛用于卫生政策理论分析和实践[7]。

2 各利益相关者在家庭医生签约服务中的角色及利益诉求

家庭医生签约服务制度受多个利益相关方影响，相互间的影响和作用造就了政策实施环境。通过政策梳理、文献检索和专家访谈，明确了家庭医生签约服务的主要利益相关者包括：管理方（卫生健康、发改委、民政、财政、人社、中医药管理、医保、医改等部门）、供方（基层卫生服务机构、医院、专业公共卫生机构、家庭医生团队）、需方（辖区常住居民、重点人群）等。梳理总结各利益相关主体在家庭医生签约服务中扮演的角色、优势与劣势、对项目实施的意愿以及各自的利益诉求，详见表1。

2.1 管理方的角色及利益诉求

卫生健康和中医药管理部门作为该制度的管理主体，承担着组织实施和监管的职责，具有强烈的实施意愿和实施能力；发改委、财政、民政、人社、医保等为该制度的保障部门，分别在设备配备和价格制订、经费核定补偿、特困群体救助、人力资源建设、医保支付等方面对家庭签约服务提供保障，以推动家庭签约服务的顺利实施和开展，但在实施意愿上整体稍微偏弱，主要是因为需要从既有的“资源盘子”中切割部分来支持该项工作，带来了一定的资源压力。医改办承担着评估督导职责，且实施该项制度是优化资源配置和服务体系的重要手段，因此具有强烈的实施意愿。

2.2 供方的角色及利益诉求

基层卫生医疗机构（社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等）是承担家庭签约服务的主体机构。因其对居民的健康需求比较了解，且贴近居民，在开展签约服务中具有一定的优势，具有较强的实施意愿，但由于医疗服务能力、人员、经费保障、激励等方面的限制，在实际开展过程中存在一定的阻力。二级及以上医疗机构（含中医院）的主要职责是为基层医疗卫生机构提供人员及技术指导、开设绿色通道、畅通上下双向转诊。医联体发挥联动效应，推动优质资源下沉、互认、共享，助力签约服务开展。家庭医生是服务提供的第一责任人，并以团队形式开展服务。

表1 家庭医生签约服务主要利益相关者分析

2.3 需方的角色及利益诉求

基层医疗卫生服务机构服务区域内的常住人口均可参加家庭医生签约服务，辖区内居民也可跨区域签约；而可获得签约服务的人员指的是已签约的居民，其中又以老年人、慢病等为重点服务对象。接受服务的居民需承担部分家庭签约服务费用，配合家庭医生开展相关工作，接受有关服务，并对服务进行监督。因家庭签约服务带来的便捷性和连续性，居民参与意愿较强，但受限于信息掌握有限、需求与服务存在差距等，制约了其参与的实际行动。

2.4 其他利益相关者角色及利益诉求

扶贫、残联等部门是辅助支持部门，承担着特困及残疾人参加家庭医生签约服务费的救助分担职责。街道办事处/村居委会主要负责辖区内人员基础信息收集整理，配合做好服务网点设置，督促辖区内基层医疗卫生服务机构做好家庭医生签约服务质量监控和服务信息收集反馈等工作；协助卫生服务机构等开展政策宣教工作，向辖区居民介绍家庭医生签约服务的相关政策、内容及要求等。

3 各利益相关者对家庭医生签约服务的认知及评价

3.1 管理方：多方合作共治尚未形成有效改革合力

如前所述，我国在促进家庭医生签约服务发展方面出台了一系列相关政策，然而在政策贯彻落实过程中仍然存在着一些问题。家庭签约服务需要卫健、财政、医保等多部门共同管理。多重管理可能导致职能分散，优惠政策难以快速落地，并且监管起来难度也有所增加。不同利益群体对政策的认识及推动力度难以做到协调一致[8]。如在与人社部门相关工作人员的访谈中了解到随着基层医疗卫生机构的不断发展，虽然基层医务人员数量呈现出快速增长的趋势，但依然无法满足需求，需要编办、教育、卫生健康等部门联合制订更加科学的规划和发展战略。此外，家庭医生服务的提供还受到其他一些因素的影响。基层医疗卫生服务具有公益性，其主要资金来源仍是国家财政，财政投入不足成为影响家庭医生签约卫生服务发展的一个重要制约因素[3]，如何引导和扶持社会资本进入市场，界限如何界定等问题都亟须探讨。

3.2 供方：签约服务带来了积极效益，但仍有一些难点和障碍影响了服务提供热情及动力

家庭医生签约服务促进了基层医疗卫生服务工作的顺利开展，增进了基层医生与居民的关系，强化了居民对基层医疗服务的依靠性和使用效率，也在一定程度上增加了家庭医生的收入[9]。但从文献检索及与基层卫生服务机构人员访谈中，了解到家庭医生签约的实施也暴露出一些问题。首先，基层卫生人力资源与签约服务任务要求不匹配，整体上我国全科医生数量十分缺乏[10]，《中国卫生健康统计年鉴（2019）》数据显示，2018年底我国每万人口仅有0.22名全科医生，且地域分布不均衡，东、中、西部全科医生各占55.18%、24.39%和20.43%[11]。其次，签约服务相关支持政策尚不完善。尽管相关政策明确了“两个允许”，但激励机制在全国范围内的落实尚需时日，虽然部分地区签约服务医务人员收入有所增长，但仍有很大一部分医务人员认为受限于多种原因，家庭医生签约服务并未提高个人待遇，因此降低了大家的工作积极性和动力[12]。再次，在与签约服务人员的访谈中了解到，签约服务实施后，相关工作目标制定偏高，工作压力显著增大。此外，部分地区开展上门服务，上门服务过程中的安全风险问题、交通补贴、劳务补偿等方面仍有待进一步改善。

3.3 需方：居民获得感获得提升的同时，政策解读宣传有待进一步加强

通过文献综述及与居民的访谈了解到，家庭医生签约服务让居民获得感明显提升，尤其是重点人群获益显著[13]。全国各地均开展了团队式签约服务模式，并在团队中邀请公共卫生医师、大医院专科医生等加入家庭医生团队，使得群众在基层就能够获得较高水平诊疗服务，群众认可度较高[14]。同时，依据居民健康需求和实际可操作性，因地制宜地制订不同种类、等级的个性化服务包，满足了居民的多元化需求[15]。此外，通过检索各地的家庭医生签约服务实施方案，绝大多数地区都开展了不同程度的上门服务，方便了居民，节约了患者的就医时间和降低了繁琐程度，特别是解决了失能老年人行动不便等问题[16]，在访谈中受到失能老人及其家属的一致认可，改善了医患之间的关系，提升了居民对基层医疗卫生服务机构和家庭医生的依从性和信任度。然而，也发现部分居民对签约服务认识存在不足乃至误解，将家庭医生理解为“私人医生”，随叫随到，且开展的服务应包括大部分诊治内容[17]。同时，部分居民对于个性服务包缴费问题存在异议，认为已缴纳医保为何还要缴费，对家庭医生签约存在一定抵触心理[18]。由于对政策的理解偏差和认识不足，在一定程度上阻碍了家庭医生签约率和服务的推进。

4 推动家庭医生签约服务发展的有关思考和建议

4.1 强化多部门协作联动，完善相关配套政策，凝聚管理方合力

家庭医生签约服务的发展需要各部门的密切协同配合，明确各部门管理职能，积极开展部门协调，动态化管理，系统化推进，落实和完善相关优惠扶持政策，如加快出台转诊制度、配套薪酬和执业政策、医保报销引导和支付改革政策等[19]。各级政府应高度重视家庭医生签约服务工作，强化组织领导，积极贯彻落实国家文件精神，推进家庭医生签约服务。同时，结合实际出台开展家庭医生签约服务的具体方案、工作规范；建立定期调研督导机制，注重培训交流。

4.2 以基层人才队伍建设和提质增效为抓手，提升供方服务能力和职业认同感

应进一步加强家庭医生团队服务队伍和人员能力建设。从根源上健全全科医生培养机制，如高校设置全科医学专业，扩大家庭医生增量，不断培养高水平的家庭医生[20]；从盘活存量上，应进一步加大对基层在岗医务人员的培训力度，提升家庭医生的岗位胜任力[21]。进一步完善人才激励机制，推动基层医疗卫生事业单位绩效工资改革，合理核定基层医务人员绩效工资总量，建立绩效工资动态调整机制完善分配机制，向提供签约服务的医务人员倾斜，体现优劳优酬、多劳多得[22]；同时，在基层医务人员的职称晋升、单位评优等方面予以优先考虑和倾斜，增强人员队伍的稳定性和认同度。

与此同时，针对“签而不约”的问题[23]，应进一步明确在“稳量扩面”的基础上把工作重心向提质增效转变，做实做细做好服务[24]；并进一步丰富和拓宽家庭签约服务的内容和内涵，提供满足居民多元化需求的个性化服务包。

4.3 加强家庭医生签约服务政策培训与宣传，提升需方认知度，营造良好签约氛围

部分基层医疗服务人员和居民对签约服务内涵和相关政策仍缺乏理解，甚至存在一定的偏差。因此，一方面需要做专题培训和教育，提升基层医务人员对签约服务的理解与认知；另一方面，各地充分利用多种信息媒介，利用“家庭医生宣传日”，采取发放宣传海报、彩页播放宣传短片、义诊、主题日活动、健康讲座等多种形式，宣传家庭医生签约服务的有关政策，提升居民对家庭医生签约服务的认知度，营造良好的家庭医生签约服务社会氛围，促进签约服务政策的有效落实[25]。