陈小飞，詹 峰，许治本，吴景煌，王世福

(1.定安县人民医院 重症医学科，海南 定安571200；2.海南省人民医院·海南医学院附属海南医院 急诊ICU，海南 海口570311)

近年来，我国人群急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的发病率呈现出了年轻化趋势[1]，多数患者在接受抗栓及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等血运重建治疗后，可获得较好的治疗效果，但STEMI患者中约有40%-50%合并多支血管病变[2]，其病死率和再发心肌梗死率要明显高于单支血管病变患者，这与患者急性期的心律失常和传导阻滞密切相关。据报道[3]，急性心肌梗死患者在急诊介入术治疗后的心律失常发生率可高达近50%，其中，室性颤动(VF)、持续性室性心动过速(VT)等恶性室性心律失常(MVA)是与STEMI患者心源性猝死相关的主要原因之一[4]，一旦患者发生MVA，需要快速完全血管重建进行治疗[5]，故对于STEMI患者MVA发生风险进行有效的预测和评价对于指导临床治疗具有重要的意义。临床工作者对STEMI合并MVA的相关预测指标进行了大量研究，虽然寻找到了多种阳性指标，但其可靠性仍然存在争议，糖类抗原(CA)-125、D二聚体(D-D)、25-羟维生素D3[25-(OH)D3]是近几年发现的可用于预测MVA的新型标志物，本文针对三者预测STEMI患者MVA的价值进行了对比，旨在为优化临床诊断和治疗工作提供研究依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收集2018年5月-2020年5月定安县人民医院收治的118例STEMI患者作为研究对象，所有患者均签署知情同意书自愿参与本研究，本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。

1.1.1纳入标准 所有患者均符合中华医学会制订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015年版)》中的STEMI诊断标准[6]，年龄均大于18岁，临床资料完整，发病至入院时间短于12 h，入院治疗时间长于72 h。

1.1.2排除标准 合并恶性肿瘤、脑卒中、肝肾功能不全、免疫系统疾病、严重营养不良、凝血功能异常、肺栓塞、主动脉夹层的患者；入组前1个月应用抗心律失常药物、抗纤溶药物的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 观察指标

1.2.1MVA发生情况 所有患者入院后给予连续72 h ECG监测，根据欧洲心律协会(EHRA)、美国心律学会(HRS)和亚太心律学会(APHRS)共同制订的《室性心律失常专家共识》中的MVA诊断标准[7]对患者发生MVA情况进行诊断和分析，并将患者分为研究组(发生MVA)和对照组(未发生MVA)。

1.2.2基础资料 通过查阅入院病历对两组患者的年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、吸烟史、糖尿病、高血压、血脂异常、病变部位、是否多支病变、心功能分级、PCI治疗及入院时的血糖、左心室射血分数(LVEF)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTn I)、脑利钠肽(BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平等相关因素进行观察和对比。

1.2.3血浆CA-125、D-D、25-(OH)D3水平 于入院2 h内采集两组患者的空腹外周静脉血样本，经乙二胺四乙酸抗凝处理后，以3 000 r/min速度离心15 min后分离血清，采用I2000型免疫发光检测仪(美国雅培公司)对血浆CA-125水平进行检测，采用Cobas 501型血液生化分析仪(瑞士罗氏公司)对血浆D-D水平进行检测，采用色谱法对血浆25-(OH)D3水平进行检测。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，服从正态分布的连续计量数据采用“Mean±SD”表示，两组均数的比较采用独立样本t检验，计数数据采用例数或百分比表示，样本率或构成比的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，各指标预测STEMI患者MVA的价值采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析，以ROC曲线下面积(AUCROC)作为评价指标，取Youden指数最大时为Cut-off值，计算Cut-off值下的灵敏度和特异度，统计学检验均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料的对比

在入院72 h内，有25例患者发生MVA，发生率为21.19%。研究组患者的多支病变比例、心功能Ⅲ-Ⅳ级比例及入院时血清hs-CRP水平高于对照组，入院时LVEF水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者其他基础资料的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基础资料的对比

2.2 两组患者入院时血浆CA-125、D-D、25-(OH)D3水平的对比

研究组患者入院时血浆CA-125、D-D高于对照组，入院时血浆25-(OH)D3水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者入院时血浆CA-125、D-D、25-(OH)D3水平的对比

2.3 入院时LVEF、hs-CRP及血浆CA-125、D-D、25-(OH)D3水平预测STEMI患者MVA的价值对比

ROC曲线分析结果显示，入院时LVEF、hs-CRP及血浆CA-125、D-D、25-(OH)D3水平预测STEMI患者MVA的AUCROC均有统计学意义(P<0.05)，其中，25-(OH)D3的AUCROC最高，在Cut-off值下，灵敏度和特异度分别为0.624和0.960。见表3、图1。

表3 入院时各检测指标预测STEMI患者MVA的ROC曲线分析

注：A：LVEF预测STEMI患者MVA的ROC曲线 B：hs-CRP预测STEMI患者MVA的ROC曲线 C：CA-125预测STEMI患者MVA的ROC曲线 D：D-D预测STEMI患者MVA的ROC曲线 E：25-(OH)D3预测STEMI患者MVA的ROC曲线

3 讨论

分析本研究结果，尽管大多数患者均接受了PCI治疗，但STEMI患者入院72h内MVA发生率仍超过了20%，与未发生MVA的患者比较，发生MVA患者仅表现为多支病变比例、心功能分级及血浆hs-CRP、LVEF水平的差异。根据临床观察，在心肌梗死患者接受PCI治疗过程中，STEMI患者发生心律失常风险要显著高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者[8]，特别是具有合并基础疾病、血管开通时间较短、合并低钾血症、罪犯血管为右冠、迷走神经功能增强等特征的患者的风险更高[9-10]，但针对STEMI患者合并MVA的研究[11]结果显示，MVA发生风险与上述特征及血糖、血脂等指标无关，仅有心功能分级能够反映MVA发生风险，这与本研究结果基本一致，但临床上的心功能评价体系复杂多样，特别是针对STEMI患者的评价难度较高。可见，寻找简捷可靠的指标用于提高预测MVA效率是一项重要的临床任务。

通过本研究可见，入院时LVEF和hs-CRP对于预测STEMI合并MVA具有一定的价值。LVEF是反映心室功能的重要指标，与STEMI患者PCI治疗预后具有相关性，相关研究[12-14]证实，LVEF可用于预测STEMI患者PCI治疗后3年内的主要不良心血管事件(MACE)发生风险和非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)及急性心肌梗死患者院内MVA发生风险，本研究结果与上述结论基本一致，但本研究结果也提示了LVEF在预测STEMI患者MVA时虽然灵敏度较高但具有特异度低的局限性。hs-CRP水平与STEMI患者MVA风险的相关性已被相关研究[15]证实，但通过本研究可见，其预测灵敏度明显不足，故有的研究者[16]主张将其与心功能分级、LVEF等联合应用，以提高预测的灵敏度和特异度。hs-CRP具预测MVA的价值可能是由于hs-CRP能够反映STEMI患者的炎症损害程度，进而预测MVA风险。相关研究[17]已证实，发生MVA患者机体存在着白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞及hs-CRP等炎症标志物表达的明显上调，故评价STEMI患者的炎症损害程度能够对MVA发生风险进行预测。

通过本研究结果可见，在CA-125、D-D、25-(OH)D3三种新型标志物中，25-(OH)D3的AUCROC较高，在Cut-off值下，三种标志物均具有较高的特异度，25-(OH)D3的灵敏度要略高于其他两种标志物。CA-125最初被作为一种非特异性肿瘤标志物而被应用于临床，进一步研究[18-19]证实，心力衰竭、先天性心脏病患者均会出现外周血CA-125表达上调，在排除恶性肿瘤及其他非心源性原因的前提下，CA-125水平能够反映心衰程度并预测危险程度及患者预后，心房颤动等心律失常也会导致外周血CA-125水平的上升。而针对接受早期血运重建治疗的STEMI患者的研究[20]结果显示，STEMI患者的血清CA125水平会出现显著升高，其水平与BNP、cTnI等心肌损害标志物水平呈正相关，与LVEF呈负相关，在治疗后3个月内，血清CA125水平较高患者MVA、急性心力衰竭、心源性猝死等MACE发生率也较高。D-D是纤维蛋白降解的特异产物，能够敏感地反映纤维蛋白溶解功能，其水平升高可提示继发性血管内有活化血栓形成及纤维溶解活动亢进，故可作为血栓性和纤溶性疾病诊断及鉴别诊断中的血浆标志物，对于深静脉栓塞、出血性疾病、严重肝脏疾病、心脑血管病等均有较好的指示作用[21]，动脉粥样硬化性冠心病、心房颤动、心力衰竭、主动脉夹层等心血管疾病患者均会出现血浆D-D水平的升高[22]。相关研究[23-24]证实，检测D-D水平可预测急性心肌梗死患者PCI术后的恶性心律失常、心源性死亡、再发性急性心肌梗死等MACE风险，并与NST-ACS患者MVA的发生具有独立相关性。25-(OH)D3最初仅被作为一种调节人体钙磷代谢平衡的维生素，随着相关研究的深入，研究者发现了25-(OH)D3能够通过调节肾素-血管紧张素系统、抑制心肌肥厚和心肌细胞增殖、抗动脉粥样硬化和血管保护等多种生物学机制对心血管系统发挥保护作用[25]，机体缺乏25-(OH)D3会导致高血压、冠心病、心功能不全等疾病风险的增加[26]。近年来，有的研究[27]报道了急性心肌梗死患者外周血25-(OH)D3水平的降低是其合并恶性心律失常的独立相关因素，但该研究未对其预测MVA价值进行分析；在另外的研究[28]中报道了血清25-(OH)D3水平预测MVA的AUCROC为0.859，这与本研究结果基本一致，但该研究报道的Cut-off值下灵敏度和特异度分别为0.836和0.779，这与本研究存在差异，其原因可能该研究对象仅限于老年患者，故Cut-off值与本研究的差异性较大。在上述三种标志物，25-(OH)D3在预测STEMI患者MVA中的价值最高，提示了25-(OH)D3缺乏可能在STEMI合并MVA中发挥着重要的作用，维持患者机体适宜的25-(OH)D3水平可能对于预防MVA具有积极的意义，其机制可能包括以下几个方面：①25-(OH)D3能通过减少心肌酶的释放和心肌组织中聚腺苷二磷核糖聚合酶(PARP)的激活来减轻STEMI血运重建后心肌的缺血再灌注损伤，从而发挥心肌保护作用[29]；②适宜的25-(OH)D3水平可诱导骨髓间充质干细胞(BMSCs)向心肌样细胞分化，从而促进STEMI中损伤的心肌细胞再生和修复[30]；③25-(OH)D3缺乏可通过上调硫氧还蛋白相互作用蛋白(TXNIP)表达、激活细胞凋亡信号调节激酶1(ASK1)等机制加剧STEMI后心肌的氧化应激损伤[31]；④STEMI后患者外周血25-(OH)D3水平的降低，可引起血管内皮生长因子(VEGF)、血管性假性血友病因子(vWF)、白介素-6(IL-6)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等炎症应激因子表达水平的升高，进一步加剧心肌细胞的炎症损害[32]。

值得提出是，CA-125、D-D、25-(OH)D3及hs-CRP在预测STEMI患者MVA中均存在灵敏度不足的问题，临床医生应选取其中可靠性标志物与LVEF等灵敏度较高的指标进行联合应用，以提高预测的效果。

总之，STEMI患者入院时的血浆CA-125、D-D、25-(OH)D3水平在预测MVA发生中均具有一定的价值，但也存在灵敏度不足的局限性，临床医生可考虑将其与其他临床常规指标联合用于MVA的预测。